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【青光眼】的中醫治療

2019-10-26  醒真

青光眼,中醫稱綠風內障,是一種以眼內壓增高為特征的眼病。正常的眼球經常保持一定的緊張度,這種緊張度是由眼內容物對于眼球壁所加的壓力形成,這種壓力稱為眼內壓。正常眼內壓在10 ~ 21mmHg之間。影響眼內壓的因素極為復雜,主要是受房水和眼球內血流量的影響,尤其是房水的產生和排出的平衡,直接影響眼內壓的穩定性。房水主要由睫狀突產生,它的循環路徑是先到后房,通過瞳孔而流人前房,再由前房角進入靜脈系統。其中任何一個環節異常,均可造成眼內壓增高,中醫稱這個現象為神水瘀滯、玄府閉塞。玄府是組織間的最小氣道(或竅道)。

臨床上將青光眼分為原發性、繼發性和先天性三大類,中醫則多按致病原因分型論治。

【病因病機】

本病多由憂思忿怒,情志內傷,肝膽風火上擾;或勞神過度,真陰暗耗,虛陽浮越,臟腑失調,氣血失和,造成神水瘀滯、玄肝閉塞所發。

【臨床表現】

青光眼的臨床表現復雜多變,為敘述方便,做如下分型:

1、肝經風火型 

頭痛如劈,目脹甚,按之堅如石;伴惡心嘔吐,抱輪紅赤,黑睛昏暗,瞳神散大,突然昏盲。脈弦數有力,舌紅苔黃,古人稱為雷頭風。眼壓多在50mmHlg以上。

此時在裂隙燈下觀察,可見黑晴呈霧狀水腫,內壁可有色素沉著,黃仁水腫,隱窩消失。

此屬急癥,當急治之。

其轉歸有三: 

①如果治療及時,以上癥狀很快緩解,眼壓逐漸下降至正常,視力可以逐漸恢復。

2)反復發作或未經有效治療,則轉為慢性,遷延不愈。

③眼壓過高,而又未及時得到治療,則可在短期,甚至數日內失明。此型相當于閉角型青光眼急性充血性發作期。

2、肝血不足,虛風內動型 

頭痛眼脹可以耐受,時有抱輪紅赤但不甚,視物昏霧,虹視現象時輕時重,或瞳神散大,瞳神漸變綠色,古人稱為綠風內障。眼壓多在30~ 50mmHg。兼見頭眩,精神倦怠,情緒抑郁,胸悶納少、脈弦細。

此型相似于閉角型青光眼亞急性發作期。此時如果在裂隙燈下檢查,則可黑睛輕度水腫,前房變淺,黃仁向前膨隆。如果再做前房角鏡檢查時,則可進一步發現此類青光眼的房角極窄,全部或大部關閉。初期眼底視乳頭正常,如果眼壓經常升高,視神經乳頭被壓迫而形成杯狀陷凹,血管從其邊緣呈屈膝狀爬行,使循環營養障礙而致視乳頭逐漸蒼白萎縮,視野逐漸縮小,最后完全失明。

3、肝腎陰虛型 

視物昏花,時有虹視,瞳神散大,視力遞減,觸之眼珠微硬,頭昏耳鳴,肢體酸軟,神倦脈弱,口干舌紅,屬少陰厥陰里虛。此型相當于開角型青光眼和某些非充血性閉角型青光眼。初期自覺癥狀很不明顯,當病變進行到一定程度時,患者方感頭痛、眼脹、視物輕度模糊;調節機能減退,容易產生眼疲勞,休息后癥狀往往自行消失,患者常認為由于勞累所致。當眼壓波動較大或眼壓水平較高時,可以出現虹視和霧視,晚期視野、視神經、視網膜血管的改變同第二型所述,最終完全失明。

【辨證施治】

1.肝經風火型 

根據內眼組織與六經相屬學說,角膜、紅膜、睫狀體以及前房均屬足厥陰肝經;房水屬足少陽膽經。故本病與肝膽二經功能失調有密切關系。肝主疏泄,有疏達氣機、發泄壅滯的作用,如患者素有痰火,風熱潛伏,因于暴怒,致使氣機阻滯,神水瘀阻,玄府閉塞,風火上攻,發為本病。此屬足厥陰肝經里實證。

治則:清熱瀉火,息風利竅。

方藥:陳氏息風丸

赤芍30g 紫草30g 菊花30g 僵蠶30g 玄參30g 川120g 桔梗15g 細辛15g 牛黃1.5g 麝香0.3g 羚羊角12g。

研為細末,水丸,每次10g,一日3次;或減量后煎湯,一日1劑分3次服。

方解:方中用赤芍、紫草清血熱;川芎行氣活血;菊花、僵蠶清風熱;桔梗宣通肺氣,載藥上行;玄參補養腎陰;細辛走表,使病能從表達;羚羊角平肝清熱息風;牛黃、麝香祛痰利竅。

亦可用龍膽瀉肝湯加麻黃、蛇蛻,以瀉肝祛風開玄府。

2.肝血不足,虛風內動型

陰虛血少之人,憂思忿怒,情志內傷,臟腑失調,氣血失和,以致氣機阻滯,肝氣郁結,郁而化熱,熱盛生風,風熱氣火上擾.神水阻滯,玄府閉塞。

治則:養血息風開竅。

方藥:沈氏息風湯

犀角(先煎,水牛角代) 1g 沙參30g 黃芪15g 天花粉15g 生地12g 當歸12g 麻黃6g 蛇脫6g 鈉藤15g 防風15g。

方解:方中用水牛角、防風、鉤藤、蛇脫平肝息風;當歸養血,但恐其燥,故佐生地以平之;麻黃開竅,通玄府;黃芪固表,則麻黃不至發汗;取天花粉能除內熱,取沙參能補五臟。

輕者,可用石決明或珍珠母30g代替犀;兼惡心嘔吐者,加霍香15g,草豆蔻10g ;重者,將水牛角改為羚羊角1g。

3,肝腎陰虛型 

因痰火、氣怒、頭風損傷真陰,或憂思抑郁,或燈下久看細字損傷真陰,真陰不足,則生邪火,邪火上沖,膽精虧耗,風輪失其漏養,不能約束瞳神收縮,故瞳神散大;目系失養則視物昏花,邪火引動肝鳳則現虹視。

治則:滋陰瀉火。

方藥:空青丸去細辛加寒水石。

空青石60g 石決明30g 知母60g 生地(姜汁制) 60g 前仁30g 防風60g 北五味30g 寒水石60g。

研為細末,蜜丸,每次10g,每日3次。

方解:方中用空青石益肝氣;石決明瀉肝熱;知母、寒水石清腎火;生地、前仁滋腎陰;防風散頭目中之風邪滯氣;五味子以斂瞳孔;生地用姜汁制則不妨胃納;去細辛,恐其過于表散。

同時,可以間服駐景丸加減方,以滋補肝腎,益氣生精。

【病例】

1.彭某,女, 82歲。

主癥:頭痛、眼脹、視物霧蒙兩周。14天前,因劇烈頭痛,珠脹、惡心嘔吐,經某醫院急診,診斷為急性充血性青光眼,住院治療。用匹羅卡品點眼,口服醋氮酰胺,靜脈滴注甘露醇,眼壓下降復又上升。由于患者年老體弱,不能勝任手術,再服醋氮酰胺,感胃痛納差,乃勸其出院,故來我院要求中藥治療。檢查視力:右眼0.02,左眼光感。雙眼白晴紅赤,黑睛混濁,內壁有色素小點,前房極淺,瞳神散大,左晶珠前壁有白色斑點,眼底窺視不清。眼壓:右眼49mmHg.左眼71mmHg。口干少津,舌紅苔薄黃,脈細弦。

診斷:綠風內障屬厥陰肝經里實目病。

治則:平肝瀉火,息風利竅。

方藥:陳氏息風丸加減方。

菊花15g 僵蠶12g 玄參10g 赤芍15g 川芎6g 桔梗6g 細辛6g 羚羊角粉(沖服) 0.6g 麻黃6g 烏梢蛇10g。

繼續用匹羅卡品點眼,余藥暫停。進中藥6劑,頭痛眼脹減輕,右眼血絲消退,左眼減輕。視力右眼0.1,左眼光感。眼壓:右眼30mmHg,左眼59mmHg。食少納差,故原方再加炒谷芽25g,炒麥芽25g。服藥6劑,頭痛眼脹已不明顯,但感頭暈。視力:右眼0.2,左眼光感。右眼黑睛清亮,前房恢復,瞳神藥物縮小,左眼血絲消退,黑睛欠清,前房仍淺,余況同前。眼壓:右眼22mmHg,左眼49mmHg,改服沈氏息風湯收功。

2.胡某,女, 46歲。

主癥:雙眼發脹,右眼視力減退兩個月,多次查眼壓均在24~28mmHg。雙眼屈光不正,左眼自幼高度近視。檢查視力:右眼0.06,戴鏡0.6;左眼手動,戴鏡不增加視力。雙外眼正常,左玻璃體細網狀混濁,雙眼視網膜血管向鼻側移位,但視乳頭無明顯青光眼杯狀改變,左眼底用-25D看見,為高度近視性改變,黃斑區視網膜、脈絡膜退變萎縮。24小時眼壓:右眼最高31mmHg,最低17mmHg ;左眼最高30mmHg,最低12mmHg。視野:右眼上5’,鼻側30’,下方35’,顯側60’~65’,左眼不能查。

診斷:綠風內障屬肝血不足,虛風內動。

治則:平肝息風,養血開竅。

方藥:沈氏息風湯加減。

珍珠母(先煎) 30g 鳥梢蛇10g 麻黃10g 天花粉10g 黃芪15g 當歸10g 生地15g 防風15g 釣藤15g 牛膝128 姜黃10g。

同時配以1%匹羅卡品液點雙眼,一日3次。初期,眼壓仍波動在右17~ 38mmHg之間,左眼壓在15 ~ 28mmHg之間,且隨情緒波動或失眠,一度高達右眼43mmHg,左眼31mmHg。兩個多月中,隨癥多次調整藥方,眼壓仍有波動,遂改服下方:

柴胡10g 羚羊角粉(沖服) 0.6g 珍珠母(先煎) 25g 麻黃10g 防風15g 黃芪15g 花粉15g 當歸15g生地15g沙參60g 鉤藤15g 烏梢蛇10g

患者服此方后,眼壓逐步下降,右眼在20mmHg上下,左眼在17mmHg上下,乃停匹羅卡品觀察,眼壓仍無明顯波動,以后改服丸藥近兩月,遂停藥。此后, 自覺眼脹時,服中藥10劑左右,每年有2-3次,八年來抽查眼壓均在24mmHg以內。視力:右眼-4.50D→ 10,左眼手動,視野與初查時比較無明顯改變。能堅持全日工作。

附:青光眼睫狀體炎綜合征

本病屬于性質不明的一類青光眼。有人認為與過敏有關,系在過敏性前部色素膜炎的基礎上發生的一種繼發性青光眼,但其過敏原尚不清楚。常見于青年或中年患者,多為單眼反復發作,亦有雙眼發者,中醫學書籍中并無此病記載。

作者認為,本病既具備青光眼的特征,同時又具備睫伏體炎的特征,按照內眼組織與六經相同學說,睫狀體屬肝、房水屬膽,其病位應在肝膽。臨床上按照這一理論用方遣藥,取得了與西藥相同的療效,且無西藥的副作用,容易被患者接受。

【病因病機】

本病系因肝膽二經功能失調,兼有風熱潛伏,致使疏泄失職,氣機阻滯,風火上攻,神水瘀阻,肝陽上亢為患。

【臨床表現】

自覺癥狀多不重,以輕度頭痛、眼脹痛、霧視、虹視等最常見,甚者惡心、嘔吐。以下特點可資診斷: 

①有羊脂狀后沉著,數目不多,大小不等。

②眼壓高而房角無改變,病愈之后,眼壓常低于健眼。

③瞳孔中度散大。

④房水閃光陰性。

⑤一股視野正常。

⑥很少發生視乳頭杯狀凹陷。

7)即使多次發作,亦不發生虹膜后粘連。

⑧在間歇期間,對各種激發試驗均為陰性。

9)發作期視力稍有下降,隨著眼壓的恢復,視力亦恢復正常。

⑩眼壓高時,眼壓描記系數低,眼壓恢復,系數亦隨之恢復。

【辨證施治】

病證:患者多有頭痛、眼脹、視物霧蒙等癥狀,均屬有余。其病位在肝膽二經,故應判斷為足少陽膽經及足厥陰肝經風熱實證。又肝膽互為表里,治肝亦即治膽。

洽則:平肝清熱息風。

方藥:石決明散加減方。

石決明(先煎) 25g 草決明25g 荊芥10g 赤芍15g 青箱子18g 梔子10g 木賊15g 麥冬15g 麻黃6g 蛇蛻6g 防風15g 鉤藤15g 玄參10g。

重者,瀉肝清熱息風,用龍膽瀉肝湯加羚羊角。

【病例】

1.周某,男,42歲。

主癥:左眼反復脹痛,虹視已三年,經某醫院檢查,診斷為青一睫綜合征,初用可的松點眼,服醋氮酰胺有效。后每至勞累之時或睡眠不好時,均復發,且次數愈來愈頻。近來幾乎每月都發,加服強的松后,感心悸,睡眠不好,故來我院服中藥。檢在視力:右眼1.5,左眼0.8;左眼微充血,角膜后羊脂狀后沉著7~8個,瞳孔略大。眼壓:右眼17.30mmHg,左眼42.12mmHg,眼底正常。脈弦細,舌質正常,苔薄黃。

診斷:少陽厥陰風熱目病。

處方:石決明散加減方。

石決明(先煎) 25g 草決明25g 青箱子18g 赤芍15g 荊芥10g 梔子10g 麥冬15g 木賊15g 麻黃6g 蛇蛻6g 防風16g 鉤藤15g 玄參10g。

服上方6劑后,眼脹、虹視現象消失,羊脂狀后沉著3~4個,眼壓降至24.38mmHg。服藥期間,大便次數增多,一日2~3次。故于原方中去梔子,加菊花10g,蒲公英25g,服10劑,羊脂狀后沉著全部消失,眼壓15.88mmHg,乃停藥觀察。3個多月后,由于趕任務,熬夜工作,左眼又感微脹及輕度虹視,眼壓28.97mmHg,角膜后出現羊脂狀沉著4~5個,重服上方5劑后,以上癥狀迅速消失。此后,未再復發。

2.方某,女, 38歲。

右眼脹痛,虹視,視力模糊3天。近年來、常失眠、心煩、易怒,月經前及月經期以上癥狀尤其明顯。脈細數,舌尖紅,苔薄黃。眼部險查:視力右眼0.5,左眼1.5,右結膜不充血、角膜后羊脂狀后沉著5~6個,眼壓38.80mmHg,前房深度正常,愉孔正常,問質及眼底均正常。

診斷:少陽厥陰風熱目病。

治則:平肝清熱,養陰息風。

方藥:石決明散加減。

石決明(先煎) 25g 草決明25g 青箱子18g 赤芍15g 梔子10g 麥冬15g 蛇脫6g 防風15g 生地15g 刺蒺藜15g。

服6劑后、視力恢復至12、后沉著消失、眼壓1730mmHg.以上諸癥明顯好轉。再服4瀏,視力15,自覺癥狀全清失。以后曾有三次復發,癥狀大致與初發時同,均用同樣方藥治療面愈,此后未再復發。

——本文選自《陳達夫中醫眼料臨床檢驗·第10章.青光眼》

2019.10.23.醒真為患青光眼的朋友整理。





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