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12種常見異常步態及矯治方法,必須學起來!

2019-10-26  西安國康...

本文為作者原創整理


正常步態的6個決定因素

(1)骨盆旋轉:擺動側肢體的骨盆向前旋轉8°。這有利于延長步幅,并同時減少關節屈伸活動的量。最終通過減少重心上下所需移動的程度,從而產生更有效的步態。

(2)骨盆傾斜:擺動側肢體的骨盆向下傾斜5°。這樣可以減少步態周期中重心過度向上偏離。

(3)站立相膝關節屈曲:在站立期,功能性的縮短站立相時的肢體可以減少重心過度向上偏離。

(4)著地時踝關節背屈:當足跟著地時,功能性延長肢體可以防止重心過度偏低。

(5)離開地面時踝關節跖屈:離開地面時,功能性延長肢體可以防止重心過度偏低。

(6)縮短雙足支撐間距離:防止身體過度向外側擺動,并有利于提高步態的有效性。


一、常見步態異常

1、單純足下垂

  • 主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經損傷。

  • 常見病因:脛前肌無活動或活動時相異常。

  • 表現:擺動相踝關節背屈不足,導致足擺動相廓清障礙。

  • 代償機制:擺動相增加同側屈髖、屈膝(跨門檻步態),或下肢劃圈行進,軀干向對側傾斜(劃圈步態)。

  • 踝足矯形器是主要治療。

2、足外翻

  • 步行時足向外側傾斜,支撐相足內側觸地。可以導致舟骨部位胼胝生成和足內側疼痛。步行時身體重心主要落在踝內側。踝背伸往往受限,同樣影響脛骨前向移動,增加外翻。

  • 常見于骨骼發育尚未成熟的年輕患者。

  • 相關肌肉:腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動降低或肌力下降也可以有關。

  • 治療:肉毒毒素注射。腓骨短肌運動點酚注射。腓骨長肌一般不采用酚注射,以免注射時損傷腓神經(感覺運動混合神經)。

3、拇趾過伸

  • 患者步行時腳拇趾背伸,常伴有足內翻。

  • 動態肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍,而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動,以代償足下垂。

  • 酚注射拇趾長伸肌運動點,或肉毒毒素注射。

4、拇趾屈曲

  • 拇趾長屈肌松解

  • 拇趾長屈肌轉移

5、膝關節僵直

  • 膝關節僵直指步態擺動前相和擺動初期的關節屈曲角度<40度(正常為60度),同時髖關節屈曲程度及時相均延遲。

  • 擺動相膝關節屈曲是由髖關節屈曲帶動,髖關節屈曲減少將減少膝關節屈曲度,從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足。患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態、盡量抬髖或對側下肢踮足(過早提踵)來代償。

  • 動態EMG顯示股直肌、股中間肌、股內肌和股外肌過分活躍,髂腰肌活動降低,有時臀大肌活動增加。如果同時存在足內翻,將加重膝關節僵直。

  • 治療

    • 股四頭肌的股神經運動支酚注射,或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。

    • 術后應該進行股四頭肌牽拉訓練,以防止肌肉攣縮。患者可以在硬板床取俯臥位,膝關節屈曲,使髖關節處于牽伸狀態。

    • 高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓練。

6、膝過伸

  • 膝過伸很常見,但一般是代償性改變,多見于支撐相早期。

  • 治療的關鍵在于糾正原發病因。

  • 常見誘因:

    1. 一側膝關節無力導致對側代償膝過伸;

    2. 蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸;

    3. 膝塌陷步態時采用膝過伸代償;

    4. 支撐相伸膝肌痙攣;

    5. 軀干前屈時重力線落在膝關節中心前方,促使膝關節后伸以保持平衡。

7、膝關節屈曲

  • 患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機制以穩定膝關節。由于患者在擺動相末期不能伸膝,致使步長縮短。

  • 腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態肌電圖常顯示腘繩肌內側頭比外側頭活躍,腓腸肌通常過分活躍,特別是在擺動相。

  • 步態動力學研究常可見伸膝受限伴髖關節屈曲增加。

  • 治療

    • 酚注射坐骨神經運動支和腘繩肌運動點。

    • 肉毒毒素注射也可以應用,但由于肌肉較大,所以注射的劑量需要較大。

    • 腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。 

    • 手術——腘繩肌延長術:膝關節屈曲畸形<45度;需要保留腘繩肌功能。

    • 手術——腘繩肌松解術:膝關節屈曲畸形>45度;肌腱松解后仍然可以步行

8、膝塌陷

  • 小腿三頭肌(比目魚肌為主)無力時,脛骨在支撐相中期和后期前向行進過分,導致踝關節不穩或膝塌陷步態。

  • 患者膝關節過早屈曲,同時伴有對側步長縮短,同側足推進延遲,如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關節過早屈曲,并穩定膝關節,將導致同側膝關節在支撐相末期屈曲延遲,最終導致伸膝肌過用綜合癥。

  • 患者在不能維持膝關節穩定時,必須使用上肢支持膝關節,以進行代償。

  • 相關肌肉:腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。

9、髖關節內收(剪刀步態)

  • 擺動相時髖關節內收,導致剪刀樣步態。足支撐面積縮小,致使平衡困難,同時影響擺動相地面廓清和肢體前向運動。

  • 必須要明確原因在于原發機制(內收肌痙攣)還是代償機制(屈髖肌力不足)。可以作內收肌診斷性封閉。

10、髖關節內收

  • 閉孔神經切斷術(適用于動態畸形)

  • 內收肌松解術(適用于靜態畸形)

11、髖關節屈曲

  • 主要表現為支撐相髖關節屈曲,特別在支撐相中、后期(髖關節應該在此期后伸)。

  • 如果畸形為單側,對側步長將縮短。

  • 髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動態肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內收肌過度活躍,而伸髖肌和棘旁肌減弱。

  • 治療

    • 肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。

    • 酚注射股直肌運動點。

    • 治療后必須進行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓練。

    • 髖關節屈曲及其繼發性畸形不僅影響步態,嚴重時還影響護理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療可以用于不具備步行條件的患者,以改善其生活和護理質量。

12、髂腰肌切斷

  • 不能糾正嚴重畸形

  • 不能步行

  • 必須與屈膝肌群同時手術

二、異常步態治療

1、中樞神經損傷所致的異常步態

⑴ 偏癱步態以及治療

指一側肢體正常,而另一側肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態,由于患側膝關節僵硬而于擺動相活動范圍減少,患側足下垂內翻,為了將癱瘓下肢向前邁步,擺動相時,骨盆代償性的上抬后旋,髖關節外展、外旋,使患側下肢經外側劃一個圓弧將患側下肢向前邁出。又稱畫圈步態。

偏癱常見的異常步態

a、足下垂和內翻步態

  • 足下垂指擺動相踝關節背屈不足,常與足內翻或外翻同時存在,可導致廓清障礙。

  • 代償機制包括:擺動相增加同側屈髖、屈膝,下肢劃圈行進,軀干向對側傾斜。常見病因是脛前肌無活動或活動時相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經損傷。

  • 矯治方法: 脛前肌肌力訓練;坐位、站位勾腳尖練習,根據患者情況,腳背上可放置沙袋以抗阻訓練。對足下垂嚴重的患者有條件的可給以踝足矯形器(AFO)。 配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激(FES)或肌電觸發功能性電刺激等,以抑制小腿三頭肌張力,提高脛前肌的肌力和運動控制能力。對因局部小腿三頭肌張力過高的患者,有條件的可行局部肌肉神經阻滯,以幫助緩解痙攣。

腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現一致,治療時要加以注意。

如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關,治療時必須要明確何為主要因素。

b、膝塌陷

  • 原因:小腿三頭肌(比目魚肌為主)無力時,脛骨在支撐相中期和后期向前行進過分,導致踝關節不穩或膝塌陷步態,即支撐相膝關節過早屈曲,同時伴有對側步長縮短,同側足推進延遲,如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關節過早屈曲,并穩定膝關節,將導致同側膝關節在支撐相末期屈曲延遲,最終導致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關節穩定時往往使用上肢支持膝關節,以進行代償。

  • 相關肌肉包括:腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。

  • 矯治方法:對腘繩肌痙攣導致的伸膝障礙,首先可行站斜板和手法牽伸訓練、功能性電刺激(FES)或肌電觸發功能性電刺激等,以抑制腘繩肌肌張力,同時強化小腿三頭肌肌力訓練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓練等。② 對痙攣嚴重的,有條件的可行局部肌肉神經阻滯,必要時有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。③ 加強拮抗肌股四頭肌肌力訓練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓練、登山器踏踩訓練、直腿抬高訓練、上下樓梯訓練等。

c、膝過伸

  • 原因:膝過伸很常見,一般是代償性改變,見于支撐相早期。一側膝關節無力可導致對側代償膝過伸;小腿三頭肌痙攣或攣縮導致膝過伸;膝塌陷步態時采用膝過伸代償;股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣;軀干前屈時重力線落在膝關節中心前方,促使膝關節后伸以保持平衡等。

  • 矯治方法: 股四頭肌牽伸訓練。 股四頭肌肌力訓練,方法同上。 膝關節控制訓練。 臀大肌肌力訓練:1)伸膝后踢腿/抗阻后踢腿;2)俯臥背飛;3)靠墻伸髖踏步;4)倒退步行,隨患者能力的提高。⑤ 步行分解訓練(如下):步行訓練(分解訓練)

    • 單腿負重

    • 靠墻伸髖→離墻站立

    • 患腿上下臺階

    • 患腿支撐伸髖站立,健腿跨越障礙

    • 靠墻伸髖踏步

    • 側方邁步、原地邁步

d、臀中肌步態

  • 原因:一側臀中肌無力時,不能有效的維持髖關節的側向穩定性,髖關節向患側凸,患者肩和腰出現代償性側彎,使重力線通過髖關節的外側,依靠內收肌來保持側方穩定。

  • 患者在支撐相早期和中期,骨盆向患側下移超過5°,造成患側下肢相對過長,所以在擺動相膝關節和踝關節屈曲增加,以保證地面廓清。

  • 典型雙側臀中肌無力的步態特征:步行時上身左右交替搖擺,形如鴨子走路,故又稱為鴨步。

  • 矯治方法:

    1. 加強臀中肌肌力訓練如側踢腿、抗阻側踢腿等;

    2. 提降骨盆訓練等;

    3. 側方上下樓梯訓練,如為一側肌無力,訓練時采用患側腿先上樓梯,健側腿先下樓梯的方法;

    4. 站立位姿勢調整訓練,應在矯正鏡前訓練調整姿勢,包括單腿站立時,軀干保持穩定不許動;

    5. 側方邁步(橫行)步行訓練,開始橫行訓練時,可讓患者背靠墻走,以增加安全性,隨患者能力的提高,可上跑步機上訓練橫行,并可逐步增加坡度和速度。

e、臀大肌步態

  • 原因:臀下神經損傷時,導致臀大肌無力,髖關節伸和外旋受限。

  • 行走時,由于臀大肌無力,表現為挺胸、凸腹,軀干后仰,過度伸髖,膝繃直或微屈,重力線落在髖后。整個行走過程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面內的移位。

  • 矯治方法:

    1. 臀大肌肌力訓練

    2. 伸膝后踢腿/抗阻后踢腿

    3. 俯臥背飛

    4. 靠墻伸髖踏步

    5. 倒退步行,隨患者能力的提高

⑵ 腦癱步態

a、馬蹄內翻足

馬蹄樣足下垂足內翻,足前部內收跖屈,通常足下垂合并跟腱攣縮,而足前部跖屈且常合并有跖筋膜攣縮和高弓足畸形,行走時,比目魚肌、腓腸肌或脛骨后肌的不協調運動,使擺動相出現踝過度跖屈,因為跟腱攣縮或踝背屈無力,表現為支撐相多用足尖或足外側緣著地,甚至用足背外側著地行走。

b、蹲位步態

由于腘繩肌痙攣,或髖屈肌痙攣、跖屈肌無力、跟腱痙攣等原因,使得患者支撐相髖內收和內旋,膝關節過度屈曲,同時足呈馬蹄形,足趾外展;在擺動相中期屈膝減少、末期缺乏伸膝。

c、剪刀步態

腦癱患者由于髖內收肌張力過高,雙膝內側呈并攏狀,行走時,雙足尖點地,交叉前行,呈剪刀狀。

d、舞蹈步態

為雙下肢大關節的快速、無目的、不對稱的運動,多見于四肢肌張力均增高的腦癱患者,支撐相足內翻,踝缺乏背屈,足尖著地,身體不能保持平衡。擺動相雙側髖關節、膝關節屈曲困難。行走時,上肢屈曲,不協調抖動,雙下肢跳躍,呈舞蹈狀。

2、周圍神經損傷所致的異常步態

⑴ 臀大肌步態

臀下神經損傷時,導致臀大肌無力,髖關節伸和外旋受限。行走時,由于臀大肌無力,表現為挺胸、凸腹,軀干后仰,過度伸髖,膝繃直或微屈,重力線落在髖后。整個行走過程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面內的移位。

⑵ 臀中肌步態

臀上神經損傷或髖關節骨性關節炎時,髖關節外展、內旋外旋均受限,行走時由于臀中肌無力,使骨盆控制能力下降,支撐相受累側的軀干和骨盆過度傾斜,擺動相膝關節和踝關節屈曲增加以保證地面廓清,身體向兩側搖擺,典型步態特征呈鴨步。整個行走過程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直面內的移位。

⑶ 股四頭肌步態

股神經損傷時,屈髖關節伸膝關節受限。行走時,由于股四頭肌無力,不能維持膝關節的穩定性,支撐相膝后伸,軀干前傾,重力線落在膝前。整個行走過程重心在垂直位移動的幅度較大。

⑷ 脛前肌步態

腓深神經損傷時,足背屈、內翻受限,其特征性的臨床表現是早期足跟著地之后不久“拍地”,是由于在正常足跟著地之后,踝背屈肌不能進行有效的離心性收縮控制踝跖屈的效率。行走時,由于脛前肌無力使足下垂,擺動相足不能背屈,以過度屈髖屈膝,提起患腿,完成擺動。整個行走過程身體左右擺動骨盆側向移位幅度大。

⑸ 腓腸肌步態

脛神經損傷時,屈膝關節、足跖屈受限。行走時,由于腓腸肌無力,支撐相足跟著地后,身體稍向患側傾斜,患側髖關節下垂,蹬地無力。整個行走過程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直位面內的移位。

3、骨關節疾患所致的異常步態

⑴ 疼痛步態

一側下肢出現疼痛時,常呈現出逃避疼痛的減痛步態,其特點示患側支撐相時間縮短,以盡量減少患側負重,步幅縮短。此外,患者常一手按住疼痛部位,另一上肢伸展。疼痛部位不同,表現可有些差異。髖關節疼痛者,患側負重時同側肩下降軀干稍傾斜,患側下肢外旋、屈曲位,盡量避免足跟著地。膝關節疼痛患者膝稍屈,以足趾著地行走。

⑵ 短腿步態

患腿縮短達2.5cm以上者,該側著地時同側骨盆下降導致同側肩傾斜下降,對側邁步腿髖關節過度屈曲、踝關節過度背屈。如果縮短超過4cm,則縮短側下肢以足尖著地行走,其步態統稱短腿步態。

4、病變特征性步態

⑴ 帕金森步態

是刻板步態。表現為啟動困難、行走時雙下肢交替邁步動作消失、軀干前傾、髖膝關節輕度屈曲、踝關節擺動相時無跖屈,足擦地而行、步幅縮短表現為步伐細小。由于軀干前傾,導致身體重心前移。為了保持平衡,患者以小步幅快速向前行走,不能隨意驟停或轉向,呈現出前沖或慌張步態。

⑵ 小腦共濟失調步態

由于小腦功能障礙所致,患者行走時以兩上肢外展以保持平衡,兩足尖距過寬,高抬腿足落地沉重;不能走直線,而呈曲線或呈“Z”形前進;因重心不易控制,故步行搖晃不穩,狀如醉漢又稱酩酊或醉漢步態。

⑶ 持拐步態

因各種原因導致單側或雙側下肢行走過程中不能負重者,需用拐杖輔助行走,稱持拐步態。根據拐杖與下肢行走的位置關系,將持拐步態分為兩點步、三點步、四點步、邁至步和邁過步。



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