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全方位解析膝關節脫位,不怕你學不會

2019-10-26  西安國康...

來源: 見字如醫(轉載已獲授權)

簡 介
膝關節股脛關節的脫位是一種災難性的損傷,常常會威脅到肢體安全。雖然這樣的損傷在過去看來非常的罕見,但隨著診斷水平的提高,目前膝關節脫位有增加的趨勢。

膝關節的脫位或者半脫位,大多有自發性復位的現象。當你真正的對它進行評估時,可能已經自行復位了。膝關節脫位的預后,取決于脫位的類型以及合并損傷的程度。膝關節脫位時,周圍血管神經常常會因此而受到牽拉傷;而一些全身其他部位的損傷,甚至會危及生命。
最早關于膝關節脫位的描述是在1825年,當時認為這是一個需要進行截肢的損傷。隨著手術技術的發展,從早期的手術修復損傷的韌帶,目前發展到了經過關節鏡以及其他現代重建技術以提高療效。

目前,對于膝關節脫位最有效的治療策略,需要結合運動醫學及創傷的相關專家來共同的制定。其中包括解剖、生物力學、膝關節功能、多發傷的處理、骨折的處理、高能量軟組織損傷的處理等等。

膝關節脫位評估

?? 脫位的機制

在所有脫位的機制中,最常見的是過伸性損傷。同時可能會合并內外翻或者旋轉的暴力。這樣形成了排列組合,造成各種類型的韌帶損傷。

從損傷的能量角度,膝關節脫位更多的是一種高能量損傷。而低能量損傷的情況更多見于運動損傷,發生在有身體接觸的對抗性體育運動中。

而對于肥胖的病人,一個非常簡單的摔倒就會導致膝關節脫位,而且在這樣極低能量的脫位中,往往合并血管神經損傷的比例更高。在受傷以后,肥胖的病人用標準的石膏或者夾板經常無法獲得良好的匹配,這就需要定做的支具或者長腿的石膏來進行初始的固定。

?? 膝關節脫位的合并損傷

據報道,膝關節脫位的合并損傷發生率較高,總發生率可達57%。多發骨折約41%,開放骨折約27%。而軟骨和半月板的損傷至少有三分之一的病人會出現。

根據作者的觀察,一旦合并伸膝裝置的損傷,雖然這樣的報道非常少,在這樣高度不穩定的關節進行股四頭肌的伸膝功能重建會非常復雜。當膝關節脫位合并血管損傷時,會威脅肢體的安全。

血管損傷的原因主要是由于腘動脈在膝關節部位是基本上是被近端的收肌裂孔及遠端的比目魚肌腱弓相對固定,活動度很低,所以容易受到牽拉傷及鈍性損傷。

有文獻報道,膝關節脫位合并血管損傷的發生率會高達50%左右。除了腘動脈損傷以外,腓總神經損傷也比較容易發生。更多的是發生在膝關節的外側受到牽拉或鈍性損傷的時候;其總體發生率大約是25%,而且其中大部分是神經的部分損傷,一半左右的病人都會恢復。其他系統的合并損傷,包括頭、胸、腹等,有報道在高能量膝關節脫位中,約有27%的病人合并可能威脅生命的損傷。

所以,當處理高能量膝關節脫位病人的時候,首先有必要按照高級生命支持的原則來進行病人的初始評估和處理。這里著重講了頭部受到損傷的情況,會導致異位骨化,嚴重影響后期的康復治療。

?? 膝關節脫位的癥狀和體征

上文已述,膝關節很少處于脫位的狀態,所以體格檢查很難發現畸形,特別是嚴重腫脹、關節囊撕裂的情況下。內側酒窩征是非常重要的,它很可能暗示了內側的交鎖性脫位,需要立即手術切開復位以避免長時間脫位而引發的血管神經損傷。

在大部分情況下,按下肢力線進行牽引,同時逐漸伸膝就可以完成關節的復位。膝關節脫位復位后在伸直位可以恢復一定的穩定性,再進一步的檢查以前,需要將其在伸直位制動。

當膝關節存在急性的多發韌帶損傷的時候,因為疼痛、關節囊撕裂及明顯的腫脹,在清醒的病人進行體格檢查,可能不會有顯著的發現。需要在疼痛緩解以后,一般是在冷療之后,進一步對十字韌帶和側副韌帶進行評估。

如果病人需要手法復位,在麻醉下進行檢查是不錯的選擇,同時注意評估伸膝裝置的完整性。如果在膝關節周圍發現傷口,應該密切注意,大約有5%~17%的膝關節脫位是開放性的,而一旦膝關節屬于開放性脫位,就被認為處于接近創傷性截肢的狀態,同時應高度懷疑合并有血管神經損傷。

膝關節脫位的影像學檢查

X光片在急性脫位首選平臥位前后位及側位X光片。如果膝關節某一角度對應關系不良,則提示可能存在脫位或者是在完全脫位以后自發性復位了。那么大多數情況下,X光片會有一些非常細微的影像學發現,來幫助醫生判斷韌帶損傷的情況。比如:外側間隙增寬,暗示著膝外側結構的損傷;內側間隙增寬,暗示著膝內側結構的損傷。

當后交叉韌帶損傷的時候,脛骨會相對于股骨出現明顯的向后松弛的情況。平片也可以評估膝關節周圍的骨折,特別是脛骨邊緣的骨折。脛骨邊緣的骨折往往發生于股骨跨越到了脛骨前方,然后又自發復位的情況,導致了脛骨平臺前方的微小骨折。

此類骨折不需要進行手術治療,但它往往提示存在其他的韌帶或者軟組織損傷,特別是在高能量損傷的情況下。此外還有膝關節外側的“弓形征”,也就是前后位上腓骨頭近端的透亮帶,這提示腓骨頭存在撕脫骨折。當“弓形征”存在的情況下,意味著后外側復合體損傷,這是外側副韌帶和股二頭肌腱在腓骨頭附著處撕脫的結果。

 

磁共振檢查 磁共振檢查被認為是評價韌帶病理狀態的金標準。在3.0T磁共振可以明確的評估膝關節所有韌帶的狀況及軟骨損傷、半月板損傷、肌腱損傷及關節囊的撕裂。


如果外側結構僅僅存在腓骨頭撕脫骨折,復位固定的效果較好;但如果當磁共振發現除了撕脫骨折以外,還有韌帶體部的損傷,此時應該考慮進行韌帶重建治療。因此,對于所有的膝關節脫位及多發韌帶損傷,作者都推薦進行MRI檢查,以幫助制訂手術計劃。


?? 應力位X光片
應力位X光片是另外一個非常有效的評估膝關節脫位的方法,而且它可以提供具體的數值分析。在更多的時候,作者是在透視的情況下進行應力位的檢查。由于脛骨平臺內外側平臺在X光上的形態是不一樣的,內側是凹面,外側是凸面,所以當進行應力位檢查以前,非常重要的就是獲得真正標準的膝關節的正位相。

有學者研究指出,外側關節間隙高度大于2.7mm,意味著單獨的LCL損傷,如果大于4mm,就要考慮后外側復合體損傷。與之類似,內側間隙大于3.8mm,提示單獨的MCL的損傷,如果大于9.8mm,就意味著MCL合并后內側角損傷。而且應力位攝片也可以用于手術后評價手術效果。

 

?? 血管評估
首先必須認識到膝關節脫位可能合并威脅肢體安全的血管神經損傷,合并血管損傷的概率可達40%~50%。當存在血管損傷的“硬指征”,比如皮溫低、蒼白和無脈的肢體,在膝關節脫位的情況下,損傷的部位是比較明確的,血管外科醫生就需要立即進行血管的探查。

但如果損傷的位置不明確,比如說槍傷,此時就需要進行血管造影來明確損傷的部位。如果是僅存在缺血的“軟指征”。比如只是比對側肢體稍微涼了一些或稍微蒼白一些,但仍然存在遠端脈搏搏動,在這種情況下就需要進一步的動脈檢查。

在動脈損傷的情況下,一些病人是可以觸摸到脈搏搏動的;因此能夠觸摸到脈搏搏動,并不能夠排除血管損傷。進一步的檢查方法中最方便的是踝臂指數(ABI)的測量,測量踝關節處的血壓和上臂的血壓的比值。當比值小于0.9時,就需要進一步動脈造影。當比值大于0.9時,可以排除血管損傷。



CT血管造影在上世紀90年代開始應用于臨床,當需要進一步檢查的時候,它有近乎于100%的敏感性和特異性。唯一的缺點就是造影劑的潛在毒性,特別是在此前已經進行過其他的腹部或者骨盆的造影的情況下,存在毒性累積的風險。而且如果要進行CTA,可能需要有4~6小時的準備時間,這對于急性多發損傷的病人是不太合適的。


傳統血管造影一直被認為是血管評估的金標準。它的敏感性是95%,特異性是93%,會有5%~7%的假陽性。而且血管造影是一種侵入性操作,價格昂貴,會有一些嚴重的副作用,比如腎毒性、假性動脈瘤以及由于過敏而引發的死亡。



超聲也是不錯的選擇,具有非侵入性的優點,敏感性很高,可達90%;特異性比較低,只有68%。還有一個缺點是超聲檢查結果根據操作者的技能會有比較大的變化。當動脈內膜損傷時,大部分臨床轉歸較好。因此建議進行持續的臨床的觀察。

作者建議當膝關節脫位時,首先要進行踝臂指數測量,如果踝臂指數大于0.9,繼續臨床觀察,每2~4小時檢查一次血管情況,持續到傷后48小時;如果踝臂指數小于0.9,推薦進行CTA或者是更進一步的其他檢查。

膝關節脫位的分類

可以根據脫位的方向及損傷的解剖結構進行分類。最早是由Kennedy在1963年提出根據脛骨相對于股骨的位置進行分類。也就是脛骨的前脫位、后脫位、內側脫位和外側脫位。

第五種旋轉脫位是前面四種脫位方式的排列組合,比如前內、前外、后內和后外。但這樣的分類方式在臨床中很難應用,因此采用損傷的結構進行分類。也就是下面這個表格。共分為五種情況。

1、后交叉韌帶完整,側副韌帶損傷情況各異;

2、前后交叉韌帶均受累,但側副韌帶完整,此類情況少見;

3、前后交叉韌帶均損傷合并一側的側副韌帶損傷,無論是內側還是外側,此類相對多見;

4、前后交叉韌帶及內外側副韌帶均損傷;

5、膝關節脫位合并膝關節周圍的骨折。同時在分類的后方可以加上后綴,C代表了血管損傷,N代表神經損傷。書中舉了個例子,KD3MC指前后交叉韌帶都損傷、內側副韌帶損傷同時合并血管損傷。

膝關節脫位的療效的評價

療效評價主要包括以下幾個方面:1、僵硬的情況,也就是膝關節的活動范圍,包括了伸直和屈曲;2、松弛的情況,使用KT1000或Lachman試驗及后抽屜試驗;3、能否重返劇烈的活動,包括重返就業崗位,重返高強度的體育運動;4、膝關節功能狀態,包括了Lysholm評分及IKDC評分。

在回顧文獻后發現,IKDC評分和Lysholm評分,往往存在不一致的情況。目前仍然缺乏針對膝關節脫位的評價系統,比如說以上兩種評分都沒有納入合并多發創傷或神經血管損傷的病人。

膝關節脫位的病理解剖及應用解剖

膝關節多發韌帶損傷的治療,要求了解膝關節所有部位的解剖,特別是當進行修復或者重建的時候。外科醫生應該努力維持膝關節在不同平面的平衡,應該避免在各個單獨結構之間出現相互干擾的情況。除了關于韌帶的解剖,外科醫生還必須警惕神經和血管,因為在膝關節多發韌帶損傷中常合并血管神經損傷。

?? 膝關節內側解剖

MCL復合體首先由Brantigan和Voshell醫生在上世紀40年代進行了描述,分為三個部分:內側副韌帶淺層、深層及后斜韌帶(POL)。內側一個重要的結構是后內側角(PMC),是由內側副韌帶向后側延伸至后交叉韌帶的部分,包括了后斜韌帶、半膜肌腱、腘斜韌帶、內側半月板后角及內側關節囊。

MCL起自股骨內上髁凹陷近端稍偏后,止于脛骨內側關節面下一個寬而長的區域,大約位于關節面下方6cm。MCL深層指局部垂直增厚的部分,在淺層的下方,又被分為了半月板股骨韌帶和半月板脛骨韌帶,深層的內側副韌帶附著在脛骨平臺的軟骨面下方。

后斜韌帶是獨立于內側副韌帶的解剖結構,首先在1943年被描述,然后在1973年得到命名。它起于股骨內上髁接近于收肌結節的位置,向后斜下方扇形發出,三個主要的止點,中央支、關節囊支和淺表支。其中中央支最強大,止于脛骨關節面的邊緣。內側副韌帶復合體得到了鵝足動態的加強,鵝足直接附著在內側副韌帶的淺層。

?? 內側結構功能和生物力學

內側副韌帶復合體提供了膝關節在外翻應力下靜態和動態的穩定,同時具有限制外旋和前后向移動的功能。在各個角度淺層的作用都比深層大。

在膝關節屈曲30°,MCL淺層的遠側部分,可以維持外旋穩定性;后斜韌帶在任何的角度都維持內旋穩定性。MCL也是前后向穩定的次級穩定結構。在保留交叉韌帶的情況下,切斷MCL并不影響前向穩定,但如果切斷ACL的同時再切斷MCL,與單獨切斷ACL相比,前向位移將會顯著增加。

后內側角是對抗膝關節外旋的首要穩定結構,同時在伸直位提供大約1/3維持外翻穩定的貢獻。但是其在屈曲位松弛。PMC也是維持膝關節后向穩定的次級結構。同理,當同時切除PMC以及PCL的情況下,脛骨的后向位移要大于單獨切除PCL。

PMC也具有限制脛骨外旋的作用,當同時切除內側副韌帶前深層及后內側角時,在膝關節屈曲30°時,同時存在外旋和前向不穩定,這被稱為前內側旋轉不穩定(AMRI)。

足外旋時進行前抽屜試驗是針對此類不穩定的檢查。考慮到鵝足和內側腘繩肌對內側的動態穩定作用,當內側結構存在損傷時,如果需要供體,盡量避免取同側的腘繩肌。

?? 膝內側損傷的類型

MCL損傷在多發韌帶損傷中廣泛存在,比例各不相同。文章主要講到了兩種特殊的類型:1、類stener損傷,指內側副韌帶脛骨止點撕脫后,漂浮在了鵝足的淺層,這是內側副韌帶損傷的一個絕對的手術指征,將其重新附著到鵝足的下方。2、難復性關節。當膝關節后外側脫位時,伴有嚴重的外翻,股骨內髁卡在了前內側關節囊中間,導致難以復位,應該急診手術切開復位。


?? 修復和重建內側結構需要考慮的情況

具體的手術技術和細節將在之后討論,此處主要討論了大隱靜脈和隱神經。大隱靜脈和隱神經伴行,在膝關節縫匠肌的后緣發出,在縫匠肌和股薄肌之間在皮下走行,同時在此處發出髕下支,支配髕骨前方的皮膚。

?? 外側結構解剖


盡管單獨的后外側復合體的損傷非常罕見,小于2%,但后外側復合體損傷在合并有ACL和PCL損傷的情況下可以達到43%~80%。所以,了解后外側復合體的組成,對于治療這樣的脫位是非常重要的。后外側復合體主要包括腘肌腱、腘腓韌帶(PFL)以及腓側副韌帶(FCL),也叫外側副韌帶(LCL)。與顯露內側結構相似,顯露外側結構也是通過弧形切口。

首先看到的是髂脛束。髂脛束可以分成三層,分別是淺層、深層和關節囊層。淺層是止于脛骨的前外側面,或者Gerdy's結節;深層是從淺層的內側面發出,止于外側肌間隔;關節囊層從外側肌間隔發出,然后斜向股二頭肌短頭形成前外側的增厚部分包裹股骨外髁。

股二頭肌腱包括了短頭和長頭,它的主要的功能是屈膝及外旋小腿。長頭起自坐骨結節,短頭起自股骨遠端內側粗線。股二頭肌長頭肌腱分為兩部分:直頭止于腓骨莖突后外側面,前側頭繞過外側副韌帶的外表面止于脛骨平臺。

股二頭肌腱短頭止點也可以分為幾部分:前側頭在外側副韌帶深層通過,止于半月板脛骨關節囊,直頭止于腓骨莖突,關節囊頭止于后外側的關節囊。那么當ACL損傷時,經常合并的Segond骨折,股二頭肌腱短頭止點的直頭造成的撕脫骨折,多見于前內側脫位和膝關節嚴重內翻損傷。關節囊頭的最遠端形成豆腓韌帶,亦為后外側復合體的一部分。腓側副韌帶起自股骨外上髁后上方的小切跡,經關節囊外止于腓骨頭的前外下方,平均長度約70mm。 

腘肌復合體包括了腘肌、腘肌腱以及各種韌帶的連接,它可以使脛骨內旋。腘肌起自脛骨近端,形成腘窩的底部,在腘窩的中外1/3移行為肌腱,在冠狀韌帶通過腘肌腱裂孔進入關節內,止于股骨外髁,止點位于LCL止點的前下方。同時腘肌也發出了多個止點附著在脛骨、腓骨以及半月板,在半月板的附著為外側半月板提供動態穩定。

腓骨的附著被稱為前側或者后側的腘腓韌帶,之前被稱為弓狀韌帶。腘腓韌帶是靜態穩定結構,膝關節內翻、外旋及脛骨后移。起自腘肌的腱腹結合處,分為兩個頭分別止于腓骨頭的前側和后側,呈Y型。后束較前束強壯,止于腓骨莖突后內側面斜坡。弓形骨折即為該束引起的腓骨頭撕脫骨折。當PLC損傷時,常需要重建之。 

?? 外側結構的功能和生物力學 

膝關節外側結構最主要的功能是限制內翻、脛骨外旋及后移。最主要穩定結構是腓側副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶。腓側副韌帶是在屈膝位首要的靜態穩定結構,特別是在屈曲0°~30°時,后外側復合體和后交叉韌帶是次級穩定結構。

腘肌腱復合體,和腓側副韌帶相協同,提供限制外旋的穩定性。如果切除了后外側復合體,在任何角度都會增加膝關節的外旋。后交叉韌帶是限制脛骨后移的主要的結構。但是當PCL和PLC均損傷的情況下,如果僅重建PCL仍然會存在持續性的脛骨后移。

當保留PCL的同時切除了后外側復合體,在伸直位的會存在外側平臺的后沉。后外側復合體在ACL存在的情況下,并不具有防止脛骨前移的作用,但是當ACL缺失時,它就變成了重要的前向穩定結構,特別是在伸直位。表現就是當ACL功能不全的時候,如果切除了PLC,檢查時會出現顯著的后Lachman試驗陽性,伴有輕度的前抽屜試驗陽性。

?? 外側結構的損傷類型

后外側復合體在多發生韌帶損傷中的發生率非常高,文獻報道高達73%。韌帶損傷的部位也是多種多樣,近端、遠端及體部斷裂。且后外側復合體損傷時,腓總神經往往受累,總發生率約為40%,其中完全的感覺和運動損傷可達19%。預后取決于損傷初始的狀態,部分損傷會有更好的預后。但存在弓形(腓骨頭撕脫骨折)時,有89%的病人合并至少一條交叉韌帶的損傷。 

?? 修復或者重建外側結構需要考慮的問題

首先是腓總神經,位于股二頭肌腱的深面,繞行到腓骨頭下方1.5~2cm的位置。手術時應密切保護。在外半月板的邊緣有膝下外側動脈,應注意避免損傷。

膝關節后側解剖膝關節后側是復雜的網狀結構,提供動態及靜態的穩定。這些結構包括了后交叉韌帶和關節囊以及半膜肌及腘肌的多個止點。

后交叉韌帶是最大的關節內的韌帶,平均長度是38mm,平均直徑在中點是13mm。橫截面積是前交叉韌帶的1.2~1.5倍。可分為前外側束和后內側束,其中前外側束主要,占橫截面的85%。

股骨側和脛骨側的止點都是寬而扁的扇形,股骨側止于股骨內側髁的外側面,脛骨側是止于脛骨中線下方的切跡,位于關節面下大約10~15mm。在脛骨側前外側束位于近端外側,而后內側束位于中下部。

與后交叉韌帶伴行的半月板股骨韌帶發生率大約是93%,如果位于后交叉韌帶的前方就被稱為Humphrey韌帶,位于后方則稱為Wrisberg韌帶,起自于外側半月板后角,然后止于股骨髁間窩切跡。

被認為是防止脛骨后移的次級穩定結構,但是其對于膝關節穩定性的貢獻程度目前仍然不詳。 后側關節囊是起自股骨后髁近端邊緣,附著在脛骨平臺的下方。在腓腸肌內側頭和半膜肌之間,不恒定存在一個缺損,這是發生腘窩囊腫的原因。半膜肌以多個止點止于后內側關節囊,為膝關節提供動態穩定。后側關節囊也得到了腘肌的加強。 


后側結構的功能和生物力學 在膝關節屈曲的所有角度,后交叉韌帶都發揮限制脛骨后移的主要作用,特別是在30°~90°之間是提供了95%的后向穩定性,其中主要的功能是前外側束。

前外側束受到的張力是1620牛,而后內側束相比只有258牛。但是當膝關節屈曲超過120°時,后內側束就變成了水平方向,提示此時它的功能作用就會增加。后交叉韌帶還是限制內翻的次級穩定結構以及限制脛骨內外旋的次級穩定結構。

腘斜韌帶的主要作用是限制膝關節過伸,當單獨切斷腘斜韌帶后,膝關節表現出了過伸的趨勢。特別是當聯合切除了ACL、PCL以后,過伸更加明顯。但當膝關節過伸時,是否需要重建腘斜韌帶,目前仍需要進一步的觀察。


?? 后側結構損傷的類型 
在多發韌帶損傷中后,后交叉韌帶損傷的比例非常高,據文獻報道可達約87%。大部分為近端或者體部的斷裂,只有5%是脛骨端斷裂。

在PCL損傷的治療中,損傷的類型是非常重要的,對于大部分的股骨端的斷裂可以進行縫合修復治療。帶有骨塊的撕脫骨折也采用修復的辦法,可以通過開放手術或者關節鏡來進行。 股動脈在經過收肌裂孔后稱為腘動脈,腘動脈在腘肌下緣分為脛前動脈和脛后動脈。

由于其在腘窩部分相對固定,故在膝關節脫位時容易損傷,據文獻報道,概率在7%~32%之間。 修復或者重建后交叉韌帶損傷的注意事項 首先就是醫源性的腘動脈損傷。從腘動脈到脛骨后交叉韌帶的止點大約有7~10mm。采用in-lay術式治療后叉脛骨止點撕脫骨折需直接顯露,牽開血管,此時需結扎膝下內側動脈。 

前交叉韌帶的解剖前交叉韌帶是關節內韌帶,被滑膜包裹。在膝關節中間是從前上向內下方向走行,平均長度2.4cm,寬7~12mm,在體部最窄;根據其脛骨止點的位置,分為前內側束和后外側束。

在股骨止點位于股骨外側髁的后內側面,位于住院醫師嵴的后方,附著點呈卵圓形。在脛骨側止點位于脛骨平臺髁間的凹陷,其大小是股骨止點的1.2倍。正如名字一樣,前內側束附著在前內側部分,后外側束附著在后外側部分。

附著點常用的定位方式有:后交叉韌帶前方7~10.4mm;外側半月板前角的后緣(對應著前內側束的中心)或者內側脛骨髁間棘(對應后外側束的中點4±1mm及前外側束中點的5±1mm)。

ACL的功能和生物力學 ACL提供了對抗脛骨前移的初始穩定性,同時在膝關節伸直鎖扣機制中,引導脛骨發生旋轉。在伸直位時后外側束緊張,前內側束相對松弛;膝關節屈曲位時,前內側束更加水平,而后外側束更加垂直,因此前內側束更加緊張。

這表明兩束具有獨立的功能,后外側束在伸直位時限制脛骨前移,前內側束在屈曲位更為重要。當屈曲超過45°的時候,前內側束承受的張力更大。ACL限制脛骨的內旋,當ACL損傷時,脛骨的內旋會增加,似乎后外側束對限制脛骨的內旋有更重要的作用。

前交叉韌帶損傷的類型在膝關節脫位時前叉損傷的整體發生率,大約32%在韌帶體部撕裂,24%是股骨端的撕裂,而26%是脛骨端斷裂,股骨端撕脫骨折約7%,脛骨端撕脫骨折約10%,均相對少見。

膝關節脫位治療方案的選擇

在膝關節脫位復位以后,首要的目標是診斷并且處理威脅肢體安全的損傷。如果沒有需要急診處理的損傷,比如開放性脫位、難復性脫位、血管損傷或者骨筋膜室綜合征。最終的治療目標是提供無痛的、有功能的關節,恢復韌帶的穩定性和關節的活動范圍。

在過去,首先進行8~12周的固定是主流。采用長腿石膏,在早期先獲得一個僵硬的穩定的膝關節。然后再開始進行力量鍛煉和活動范圍康復治療。這樣的治療理念是盡管膝關節是僵硬的,但很少再次脫位,代價是殘留一些功能障礙。

近來越來越多的膝關節脫位采用早期手術治療的方案,優點是可以早期進行功能鍛煉,避免膝關節僵硬,股四頭肌萎縮/乏力。而且采用關節鏡技術更加的微創。目前早期手術干預已經是膝關節脫位治療的主流。無論從功能評分、活動范圍,還是穩定性以及恢復體育運動及工作的能力均好于之前的保守治療策略。早期手術治療的優點不僅限于功能評分的改善,在減緩膝關節退變的影像學表現上也更優。

?? 非手術治療

非手術治療的適應癥:合并癥或者合并損傷比較嚴重,不能進行手術或麻醉;骨骺未閉的膝關節脫位。 相對禁忌癥包括開放性脫位、合并血管損傷、難復性脫位、合并骨筋膜室綜合征以及繼發性多發韌帶松弛和膝關節半脫位。

盡管目前主張早期手術治療,但仍然有一些情況是不能進行手術治療的,包括但不限于:病人具有嚴重的合并癥、多發傷;進行手術治療的風險超過可能的獲益。

在開放性脫位時進行韌帶重建手術也有風險,主要包括了污染的風險以及潛在感染的風險。對骨骺未閉合的青少年及高齡病人的膝關節脫位進行手術治療的益處目前是未知的。老年人可能存在嚴重的合并癥,而且骨質比較差,以及之前已經存在的關節炎都會對治療結果產生影響。在骨骺未閉的青少年則應該考慮骨道會顯著影響生長發育。

?? 技術要點

  • 制動

非手術治療首先應該是在復位固定關節的同時,觀察血管/神經損傷或可能出現的骨筋膜室綜合征的情況。如果沒有,則用直腿管形石膏固定至少三周。在后交叉韌帶損傷的情況下,還應在脛骨后側加墊子,以阻止脛骨后沉。

如果固定三周后仍然不很穩定,可以把固定時間延長到6周。但固定超過6周就沒有意義了。保守治療的目標是首先通過僵硬的關節來獲得穩定的復位,再逐漸的恢復功能。在膝關節獲得初始穩定以后開始進行關節屈伸的鍛煉。

  • 外固定 

偶爾對于高度不穩定的關節需要使用外固定架。使用外固定架需要進行全身麻醉,是一種近乎于無創的操作,所以仍然被認為是非手術治療的范疇。

當膝關節脫位合并血管損傷的時,外固定架是非常有用的補充固定,而且應該在修復血管前進行操作,使得整個血管修復及愈合的過程不受膝關節進一步的半脫位或者不穩定的影響。特別是當開放性損傷或合并比較嚴重的軟組織損傷的情況下,需要進行清創和盥洗時,外固定就顯得更有用。

作者反對在膝關節復位后常規使用外固定裝置,因為可能出現釘道感染,會引起膝關節周圍及關節囊的感染,對下一步的韌帶重建手術產生影響,尤其是在使用同種異體移植物的情況下。

在膝關節高度不穩定的情況下,使用外固定架也并不容易操作。當需要使用外固定裝置時應該盡可能減少對膝關節的干擾。股骨側螺釘應該避免干擾股四頭肌收縮,要盡量遠離近端關節囊。脛骨側螺釘要位于脛骨前內側面,減少感染的風險。

當膝關節遠端缺血或嚴重的軟組織損傷、骨筋膜室綜合征的情況下,也可以使用外固定裝置。除此以外,在膝關節復位以后還是建議采用支具或石膏進行初始固定而不使用外固定架。 

?? 膝關節脫位的手術治療

手術治療的時機目前仍然存在爭議,它的影響因素非常多,除韌帶損傷情況外,包括了關節周圍骨折、軟組織損傷以及其他合并的損傷。在本章節中首先將手術分為急診手術和非急診手術,在非急診手術中,又進一步分為早期(傷后1~3周手術)以及延期手術(傷后3周以上進行手術)來進行討論。 

  • 急診手術

術前計劃 首先明確威脅生命安全的傷情非常重要。需要組織創傷團隊、普外團隊及血管外科團隊對病人進行共同評估,明確損傷情況及制定各個手術計劃。當存在血管損傷需要修復時,血管外科醫生在手術方案的制定上具有決定權。

對于開放性的脫位,作者常采用9~12升生理鹽水進行低壓脈沖沖洗,配合使用封閉負壓吸引裝置。在術中評價骨折情況并且決定如何處理。 手術技術 一般采用仰臥位,如果血管有損傷,需要將肢體置于半屈曲外旋位,可以使血管外科醫生通過后內側入路修復血管。

在修復血管前需要快速進行術中透視,明確骨折和韌帶損傷的情況。首先用外固定架將肢體穩定,在血管修復后,根據骨科和血管外科醫生的意見,也許可以將肢體在伸直位固定。

當使用外固定架時,傾向于使用2~3枚斯氏針,脛骨側固定在前內側面,股骨側位于前外側面且超過髕骨上方一掌的寬度,以避免外固定架的斯氏針打入髕上囊造成潛在的關節內污染。 存在骨筋膜室綜合征時采用內外側雙切口減張,兩個切口之間的距離至少是7cm以上。當存在難復性脫位時,作者傾向于使用前正中或者直接內側切口復位,有時候需要使用聯合切口進行復位。


  • 術后處理

一旦使用外固定架進行固定,每天進行針孔的清潔非常重要。要每天鼓勵病人進行踝泵練習。對于開放性膝關節脫位病人,很可能在48小時內需要再次進行清創,進一步處理所有的開放性損傷或者脫套傷。

如果進行了切開減張,按照常規在術后48小時可以進行進一步的清創,如果可能可以把傷口閉合。如果傷口不能完全的閉合,可以選擇植皮覆蓋。 難復性脫位在切開復位以后,可以允許膝關節早期進行屈伸功能鍛煉。然后再根據損傷的情況進行韌帶的修復。
  • 潛在問題及預防措施
1、外固定針位置不良:強調要遠離可能進行韌帶重建的骨道,遠離關節囊,不能進入髕上囊。斯氏針應遠離伸膝裝置,位于股骨的前外側、脛骨的前內側面。

2、復位不良:術中要求使用透視來確保關節復位。


  • 療效

大部分嚴重的膝關節脫位,經過這樣的治療以后都可以恢復到靜態和功能的穩定性,其中有25%的病人在平均10年左右出現了關節炎。

對于使用跨關節外固定支架的病人,根據作者單位的報道,和不使用外固定架的病人,最終功能是相似的。開放性膝關節脫位是不常見的損傷,相關報道比較少。

具有比較高的截肢風險,而且即使保肢成功,也需要經歷多次手術,最終的功能相對都比較差。 難復性脫位也非常少見,個案報道療效不錯,可以恢復正常的步態及工作,但是沒有大宗病例報道。

參考文獻:Paul Tornatta III,et al.Fractures in Adults.[M].Ninth Edition.Philadelphia,Wolters Kluwer,[2020],6368-6497


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