清茶清清 / 中醫之路 / [轉載]李克紹《傷寒解惑論》(中)

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[轉載]李克紹《傷寒解惑論》(中)

2011-12-24  清茶清清

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七 要與臨床相結合


     現代去閱讀鉆研千多年前的古醫書,這必然會遇到不少困難的。但是只要與臨床相結合,從實踐中找正確的答案,總是可能的。不然的話,撇開臨床,但從文字上摳字眼,斷章取義牽強附會,或畫蛇添足,強使古書符合自己的意見,就必然走入迷途。歷代《傷寒論》注家,有時爭論不休,分歧百出,往往就是這些原因造成的。現舉幾例條文如下
    《少陰病309條》“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之,”
     又296條“少陰病土利、躁煩、四逆者死”
    兩條都有吐利,都有四逆,都有煩躁,卻一是可治的吳茱萸湯,一是嚴重的瀕死之征。為什么呢?周禹載認為:關鍵在于“四逆”重于“厥冷”。吳茱萸湯是“厥冷”,厥冷只是手足發涼,涼不過肘膝。而296條是“四逆”是已涼過肘膝,所以前者可治,而后者則是死癥。程教清認為:應從躁、逆的先后上找問題。他認為從文字上看,309條厥冷寫在煩躁之前,是由吐利、四逆轉為煩躁,這是由陰轉陽,所以可治,用吳茱萸湯。而296條的四逆,寫在吐利煩躁之后,是由躁煩轉入四逆,是脾陽已絕,所以是死癥。就連名家柯韻伯、張潞玉等也都未離開上述認識。
    以上這些解釋,就是撇開臨床,死摳字眼。這兩條如果結合臨床來看,病理不同,其臨床表現也并不相同。吳茱萸湯癥,是寒濁阻塞在胸膈,陰陽被阻,不能相交,所以煩躁難忍,呼叫欲死是主癥,用吳茱萸湯溫胃降濁,寒延一開,煩躁即解,陰陽相交,厥冷、吐利等癥都可好轉。而296條的是陽光欲熄,四肢逆冷是關鍵,并且重病面容,瀕死狀態。其煩躁也是陰陽離決,決不呼叫,與前之“欲死”者大不相同。這樣的可治與垂死的差別,,稍有臨床經驗的人,都可一見了然,又何必從煩躁的先后和厥冷的輕重來做這些似是而非的文章呢?
   再舉一例,67條“傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”
   82條“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱、心下悸、頭眩、身膶動、振振欲辟地者,真武湯主之。”
    錢天來注后一條云“方氏(方中行)引《毛詩》注云,辟(左加提手旁),付(左加提手旁)心也,喻氏(喻嘉言)謂無可置身,欲辟地而避處其內,并非也。愚謂振振欲辟地者,即所謂”發汗則動經,身為振振搖“之意。錢氏這段解釋駁斥了方、喻二家對于”振振欲辟地“的解釋,這是對的。但卻把前條的“身為振振搖”和下條的“振振欲辟地”等同起來,則是錯誤的。論中明明說“發汗則動經,”才導致了“身為振振搖”可知其所以身為振振搖,是由于本不應發汗,卻強發其汗,耗傷了周身經絡的氣血津液,使筋脈失去濡養,不能自主而造成的。而82條的振振欲辟地,則是由于頭眩,使身體失去平衡,欲找尋外物支持,所以才兩手伸出,形成振振欲辟地的樣子。二者在病理和外觀表現上都基本不同。傷動經氣的“身為振振搖”并不關系頭暈,不管頭暈與否,靜養幾日,經氣恢復,至少“振振搖”是會好的。而82條的“欲辟地”主要是頭眩所致,治不好頭眩,“欲辟地”就不會自愈。而頭眩是陽虛水泛所致,所以只有用真武湯扶陽鎮水,一切癥狀才都會消失。像這樣的筋脈無主和平衡失調,也是稍有臨床經驗的人,就可以做出正確診斷和適當治療的,而舊注卻偏偏離開臨床實踐,咬文嚼字,甚至搬出《毛詩》這是何等的荒唐啊
         例三
        318條“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或瀉痢下重者,四逆散主之”
        本條如果撇開臨床,只根據現代行文的常例來領會,就會認為:“四逆”上無“或”字,是主癥。其余如咳、悸、小便不利、腹中滿、泄利下重等癥之上,都有“或”字,都是可有可無的或然癥。這樣的認識就是錯誤的,因為如果這些或然癥都是可有可無的,那么當四逆出現在這幾個癥狀去全然不在的情況下,還根據什么來用四逆散呢?四逆散的作用,是疏肝導滯,發越郁陽,當肝氣不舒,木郁乘土,陽郁氣滯時,時會會出現腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重雖然必見,但不一定全見,有時只出現其中之一,所以這兩個主癥上也都加有或字,至于小便不利,是陽不宣而水不化,雖然不一定必見,但卻是常見,只有咳、悸、四逆,才是真正的或然癥。因為咳和悸是水不下之后上凌心肺才出現的,不上臨心肺就不出現咳和悸。四逆也只有在陽郁太重時才出現,一般情況下并不出現四逆。那么為什么“四逆”之上不加“或”字呢?這是因為本篇講的是少陰病,少陰病常見的癥狀就是四逆,本條既然要編入少陰偏和少陰病相對照,當然就要突出四逆了。
     柯韻伯認為“泄利下重”四字應該列在“四逆”句之后,不應當列入或然癥中,這對于四逆散的作用,確有臨床體會,四逆也不是必然之癥,只有把腹中綿綿墜痛和泄利下重,并列為主癥,才更合邏輯。
        例四
        38條“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”
       39條”傷寒脈浮緩,身不痛,但重,乍有輕時,無少陰癥者,大青龍湯發之“
       以上兩條,都是用大青龍湯主治,因為38條有”不汗出而煩躁“一癥,所以大多數注家認為第39條也應當有”煩躁“一癥,這就是畫蛇添足。大青龍湯是辛涼重劑,能清透肌表之邪,但是肌表有邪,卻不一定都兼有煩躁。《金貴要略-痰飲咳嗽偏》云”病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。“證之臨床,溢飲不出現煩躁的。再看大青龍湯的藥物組成,接近于越婢湯,而越婢湯就不是為煩躁而設。尤在經注下一條是這樣說的”傷寒脈浮緩者,脈緊去而成緩,為寒欲變熱之癥,經曰:脈緩者多熱是也。傷寒邪在表則身痛,邪在里則身重,寒已變熱而脈緩,經脈不為拘急,故身不痛而但重,而其脈猶浮,則邪氣在或進或退之時,故身體有乍重乍輕之侯也“這一解釋除了身重是”邪入里“脈緩是”寒已變熱“還不夠理想,(可能是辭不達意)之外,其可取之點是排出了煩躁這一癥狀,并且指出了緩脈是從緊脈變來,身重是從身痛變來。這些都和別的注家不同,而且也是很有道理的。現將身重、脈緩的解釋,稍作更正,并把這段文字庚通俗、更詳細地語譯
如下
    太陽傷寒,一般是脈浮緊、身疼痛。但如果不及時治療,曠持多日,表邪不退,就可能脈由浮緊逐漸變為浮緩,身痛也逐漸變為身重。其所以緊去變緩,是榮衛更加滯澀所致,所以是迂緩有力,和太陽表虛癥的浮緩不同。脈不緊了,身也就不痛而變成身重了。但是榮衛滯澀的身重,和陽明病熱在肌肉的身體沉重不同,也和少陰病陽虛倦懶的身重不同,它是不輕矯、不靈活,周身有拘束感。這種表征表脈的變化,顯然也給診斷上帶來困難,但是這一身重的特點是“乍有輕時”根據這一特點,同時其脈猶浮,仍能說明是屬于太陽表征,為什么能乍有輕時呢?因為人身的陽氣,一日二十四小時之內,是隨著太陽的強弱而變化的。“日中而陽氣隆”人體得天陽之助,外抗力強。正勝邪衰,就能乍有輕時,其余時間,正氣處于守勢,就身重如鐵,這和論中所說的“太陽病欲解時,從巳至未上”是一個道理。這也就是尤氏所說“邪氣在或進或退之時”的實際意義。
   從尤在經這一解釋來看,不但沒有把煩躁這一癥強加在本條之上,而且從他所說的“脈緊去便緩”身痛變重“可以體會出榮衛已極滯澀,表邪已有頑固難拔之勢,這就不是麻黃湯所能解決的問題,因此必須改用大青龍湯。論中說“大青龍湯發之”“發之”一詞,不用在上條,而用在本條,就是表示表邪已很頑固的意思。
   再從方藥上加以說明,38條的特點是煩躁、要清熱除煩,必須加入石膏。為了防止發熱不透,恐石膏有寒中致瀉之弊,所以又倍加麻黃,而39條的特點是身重,必須大力發泄,所以倍用麻黃,又嫌麻黃過于辛熱,也必須加入石膏。這樣就可以把大青龍湯從“不汗出而煩躁”里解放出來,在臨床上用到更活。
   前已說過,張仲景劃分傷寒與中風這兩個名詞的依據,大都是對比之下以陰邪和陽邪來劃分的同是無汗的太陽證,38條有煩躁,為陽邪,叫太陽中風,39條無煩躁對比之下為陰邪,叫傷寒,這和其它各經的中風、傷寒,也包括《金匱要略五臟風寒積聚篇》的風、寒在內,其涵義是明顯一致的。如果把39條也硬加上煩躁一癥,就不但在臨床上把大青龍湯塞進狹小的圈子,而且在術語上也攪亂了風和寒的涵義。有的注家,指這兩條一是風中兼寒,一是寒中兼風,就是由于弄不清風和寒的涵義而做出的牽強解釋。
     例五
    16條“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,(桂枝)不可與之也。常須識此,勿令誤也”
    “脈浮緊,發熱、汗不出”明明是麻黃湯證,如果誤用了桂枝湯,由于桂枝湯開毛竅的力量太弱,對于脈浮緊的表實重癥,往往發不出汗來,卻鼓舞血行,容易導致班黃吐(血丑)等變癥,所以諄諄告誡“不可與之也”。但是本條的‘脈浮緊”、“發熱”、和“汗不出”,是緊密相連的,不能斷章取義割裂開來。后世注家,往往摘取“汗不出”這一癥狀來作為論中一切用桂枝湯的禁忌癥,甚至連“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯”一癥,也認為應當是“汗自出”這是非常錯誤的。
      論中42條云“太陽病外癥未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯”這條對于用桂枝湯的標準,只提出“脈浮弱”,而沒有提出必須“汗自出”,這就證明,汗不出而禁用桂枝湯,是在脈浮緊的情況下才適用,是有條件的。
     臨床證明:表征未解而脈浮弱者,不一定都汗自出。例如年老體弱、榮衛不足的外感患者;太陽表實癥,過經未解,表邪漸衰者;已經汗、下,但表邪仍未盡者,都能脈轉浮弱。但除非過汗過下促成亡陽者外,很少有自汗的。在這種情況下,如果不用桂枝湯,難道還能用麻黃湯嗎?
    在脈不浮緊的情況下,不但“無汗”不是禁用桂枝湯的條件,就連“脈浮”、“發熱”也不是必要的癥狀。如第91條云“傷寒醫下之,續得下利,青谷不止,身疼痛者,急當救里,后身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。”又,《霍亂篇》云“吐利止而身痛不休者.......宜桂枝湯小和之”大下之后清谷不止和霍亂劇吐劇利之后,不但自汗一癥不可能有,就連脈浮也沒有了。只剩下說明是表不和的“身疼痛”一癥,就仍用桂枝湯。讀《傷寒論》就應當這樣來認識:原則不是教條。如果把構成原則的前提,斷章取義的割裂開來,就無異畫地為牢、作繭自縛了。
     例六
     141條“病在陽,應以汗解之,反以冷水xun之若灌之,其熱被劫而不得去,彌更益煩。肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文(蟲合)散,若不瘥者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。”
    柯韻伯云“本論以文合一味為散,以沸湯和方寸匕,服滿五合,此等輕劑,恐難散濕熱之重邪。《金匱要略》云渴欲飲水不止者,文袷散主之。審癥用方,則此湯而彼散.......” 柯氏這段話的意思是:本條病重方輕,一味文袷不能治“益煩”不能解“皮粟”,因此主張把《金匱要略》中有麻黃、石膏的文袷湯與本文互相對調。
    按;"渴欲飲水不止者“一條,見于《金匱要略.消渴篇》,下文是“文袷散主之”不是“文袷湯主之”文袷湯一條見于《金匱要略.嘔吐噦下利篇》原文是“吐后渴欲得水而貪飲者,文袷湯主之。”柯氏所引,誤散為湯,顯系粗疏。我們且撇開柯氏文字上的錯誤不談,僅就《金匱要略》中湯、散兩條原文作對比,看看文袷散和文袷湯二方主治的主要不同點究竟在哪里,然后才能確定《金匱要略》中的文袷湯是否與本條的文袷散對調。
     在《金匱要略》中文袷散、湯二方,雖然都主治渴欲飲水,但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲飲水不止者”,而文袷湯是主治‘渴欲得水而貪飲者”“不止”和“貪飲”不同。不止是無時或止,是時間上的持續,并不表示渴的程度嚴重。而貪飲才是渴飲無度,飲不解渴。為什么這樣說呢?這可以從藥物中推斷出來。文袷散僅文袷一味,主要作用是化痰濕,其清熱的作用是極其有限的。因此其所治的“飲水不止”,主要是痰濕留滯阻礙津液的輸布致成的。不是熱盛,就不用麻黃、石膏。一味文袷少與頻服,是治上以緩,以漸達到濕化津生的目的。而文袷湯癥的貪飲,是已經化熱,其熱遠較文袷散癥為重,所以其方也是越婢湯加文袷而成,是取麻黃攜石膏以清透里熱。
    明白了湯、散二方的作用不同,主治各異,再看看141條究竟是濕重熱輕呢,還是濕熱并重?那么宜湯宜散,就不辯自明了。原文提到病因是“熱被劫不得去”,主癥是“彌更益煩”。但這個煩的特點卻是“意欲飲水,反不渴。'這就說明不是熱重,而是濕重。濕邪阻遏,不但能使津液不潮而“意欲飲水”,還能使胸陽不宣而“彌更益煩”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起,三焦氣化不能外通肌腠之后,煩就更會加重。因此又能夠文袷散化濕為主,希望濕去陽通,就可煩解渴止,皮粟亦解。但也考慮到“此等輕劑,恐難散濕熱之重邪”所以又預先提出一個補救辦法,“若不瘥者,與五苓散。”為什么用五苓散呢?因為五苓散內通三焦,外達皮腠,通陽化氣,行水散濕。所以服文袷散之后,濕不化而煩不瘥者,或濕去煩解而皮粟不消者,都可用之。
    解皮粟用五苓散的溫化,而不是用文袷湯的清透,這又一次說明本證是濕重熱輕。也正因為是濕重熱輕,所以巽灌之后,還作了另一種設想:就是在濕更重、熱更輕,或者有濕無熱的情況下,那么濕結之后,不但不是'“益煩”,就連飲水也不“意欲”的時候,就成了無熱癥的寒實結胸,那時不但不能用石膏,就連文袷也不用,而是改用辛熱逐水的巴豆霜了。
    總而言之,從“意欲飲水反不渴”到“若不瘥者與五苓散'再到“寒實結胸無熱證”全文的來龍去脈,都說明是濕重熱輕,決不宜用文袷湯那樣的辛寒重劑。柯氏硬要把文袷湯搬來,實屬牽強附會。
       例七
        279條“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”注家對于本條的解釋,雖然在某些提法上也有不同之處,但總的來說,大都認為“腹滿時痛”是邪陷太陰;“大實痛”是胃腸中有腐穢、宿食,或稱“結滯”,二方中的桂枝湯是解表,或者說是“升下陷之陽”,加芍藥是和太陰;加大黃是下腐穢和宿食。總之二方都是表里兩解,只有張隱庵提出桂枝加芍藥湯是取建中之義,未提表里兩解;徐宏認為大實痛是脾實,未言胃實,但仍未說明脾實和胃實有何不同。
     這里需要討論的是:一大實痛究竟是脾實,還是胃實?脾實和胃實有什么不同?二桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯二方是否表里雙解?
    第一個問題:胃為陽明之腑,脾為太陰之腑。胃,如前所說是指整個消化管道而言。脾,如
《素問。太陰陽明論》所說“脾與胃以膜相連而”系指連于胃腸而能“為之行其津液”的膜。因此胃家實是胃腸中有宿食、糞便留滯,脾家實是胃腸外之膜的脈絡氣血壅滯,二者顯然有別。本條的腹滿、腹痛,究竟是腸內的事,還是腸外的事?要解決這個問題,首先要看腹滿腹痛是在什么情況下促成的。論中明明說,“本太陽病醫反下之,因而腹滿時痛”‘因而”是什么意思呢?是因“醫反下之”。可知未下之前,并沒有腹滿腹痛,那么之所以腹滿腹痛,顯然是由于下后外邪內陷促成的。
    外邪內陷,只能使氣血壅滯,絕不會陷入腸胃而變成腐穢和硬便。所以本條的腹滿腹痛,病灶在腸胃之外,不在腸胃之內,是脾實而不是胃實,是毫無疑問的。正如原文指出的那樣“屬太陰也”。
    邪陷胃腸之外的脈絡之間,使氣血壅滯所致成的腹滿腹痛,也有輕重之分。輕的“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。按之則血氣散,故按之痛止。”重的“寒氣客于經脈(不是小絡)之中,與(上日下火)氣相博則脈滿,滿則痛而不可按也。寒氣稽留,(日火)氣從上,則脈充大而氣血亂(即充血腫脹),故痛甚不可按也。”(見<素問。舉痛論>)痛不可按,就是大實痛。可見大實痛不一定是腸胃中有腐穢宿食,邪氣客于腸外的經脈,與(日火)氣相薄,同樣可以出現。
    太陰大實痛,是脾實,不是胃實,是氣血壅滯,不是腐穢、糞便,已經很清楚了。但是還有人引用278條“至七八日,雖暴煩下利日十余行必自止,以脾家實,腐穢當去故也”來辯駁說:以腸中的腐穢去,稱為脾家實,那么本條的太陰大實痛,當然也是指腸中的腐穢了。這一提法,確實迷惑了許多讀者,因此必須指出其錯誤的所在。
   首先,278條的脾家實,其表現為暴煩下利,而本條的大實痛,卻表現為痛不可按。其次278條是腐穢去必自愈,而本條卻沒有腐穢可去,也不會自愈。因此可知,278條的脾家實,是正氣實,指的是腸胃道陽氣恢復后驅濕下出的功能。而本條的大實痛,是邪氣實,指的是氣血凝滯,脾絡不通。而“實”字的含義不同,因此把278條的脾家實等同于本條的大實痛,就導致了上述的錯誤。
    另一個問題是:桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯是否表里兩解?這首先要分析邪陷太陰出現腹滿時痛或大實痛之后,是否一定有表癥存在?還能有什么樣的表癥存在?
    按:太陽病下之后,能有以下幾種情況:一是邪尚未陷,表癥仍在,這時仍應解表、例如“外癥未解,醫反下之,脈浮者不愈。......須當解外則愈,宜桂枝湯”就是。又如“太陽病下之后,其氣上沖者,與桂枝湯方用前法”“太陽病下之,微喘者表未解也,桂枝加厚樸杏子湯主之”“太陽病下之,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”這些都是邪氣未陷,表癥仍在,所以仍用桂枝湯解表。雖然根據情況,有時也將桂枝湯略為加減,但其所加減的藥物,也總以無礙于解表為原則。二是外邪已陷,但表癥未消。這時表兼里實的,應當先汗后下,表兼里虛的,應當先溫后汗,一般是分兩步走。如下后“心下痞,惡寒者,表未解也,”先與桂枝湯解表,后與大黃黃連瀉心湯治痞。下后“下利清谷,身體疼痛者”先與四逆湯溫里,再與桂枝湯解表,都是這樣。問什么要分兩步走呢?因為如果里寒不先溫里,里實又將桂枝湯與瀉下藥合用,便減弱了桂枝湯通陽的作用,達不到解表的目的。只有在表邪極輕,僅僅身熱未去,或者脈象未靜(如脈促),連身痛、惡寒也沒有了的情況下,才一方兩解,不分兩步,如桂枝人參湯中用桂枝。葛根芩連湯中葛根就是這樣。三是已算不上是表癥,只能叫做表未和的,就專于治里。如“脈浮數者,法當汗出而愈,若下之身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。。。。須表里實,津液自和,便自汗出愈”就是。身只是重,而不是痛,這是下后榮陰不足,陽尚未通,已不算表癥了,所以不必發汗,可以等待其津液自和。也可以補養榮陰,佐以通陽(如小建中湯)促其津液早日自和,以達到自汗出而愈。四是連表未和有人沒有了,外邪全陷于里,這已成壞病,"桂枝不中與之也,知犯何逆,隨癥治之。”
        本條下后,應該是上面所說的哪一種情況呢?外邪已陷入太陰,不可能表癥表脈俱在。桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯又不是分兩步走。其所加的藥物,芍藥酸斂,大黃苦寒,又不利于桂枝湯解表,所以也不是表邪未清。因此據方測癥,應當是已無表征。但桂枝湯還有一點通陽的作用,所以充其量也只不過是表未和罷了。
    為了進一步說明本癥不是表未解,而是表邪已解,或者充其量也只是表未和,下面再從桂枝湯談起。
   在習慣上人們一提到桂枝湯,往往會想到解表,其實桂枝湯的基本作用是調和榮衛,臨床可以利用它調和榮衛這一功能來解表,但不是凡用桂枝湯都是為了解表。例如《金匱要略.婦人妊娠篇》云“婦人得平脈,飲脈小弱,其人渴,不能食。無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。”既是平脈,又無寒熱,卻用桂枝湯,這足以說明桂枝湯不是專用于發汗解表的方劑。桂枝湯本身都不應看作是解表的專用方劑,那么從桂枝湯衍化而來的方劑,就更不應看作是解表的方劑了。譬如桂枝新加湯、小建中湯,人們都已承認不是解表劑,而從桂枝湯衍化出來的桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯,更接近于新加湯和小建中湯,卻硬要說是具有解表的作用,豈不是憑空臆想,脫離臨床嗎?
    再從加芍藥談起。用桂枝湯解表,是可以靈活加減的。但是加減有一條重要原則,就是必須有利于解表。試看加芍藥是否有利于解表吧!21條云“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”下后脈促胸滿,是邪將陷而暫尚未陷。此時要解表,就連原方中的芍藥也不用了。因為只有去了芍藥之酸斂,才能有利于桂枝之溫通,才能達到驅邪的目的。而本條不是邪將陷,而是邪已陷,不但不去芍藥,而且倍用芍藥,這還能說本方中的桂枝湯是為了解表嗎?
   張隱庵認為,桂枝加芍藥湯即建中之意。“建中之意”是什么意思呢?就是說,二方的作用雖有建中、和中的不同,但治療的重點都是中焦之太陰,而不是膚表之太陽。這一提法,排除了桂枝加芍藥湯是表里兩解的說法,倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因為小建中湯的主藥是飴糖,是以建補中焦取汁化榮為目的,在里虛不宜發汗而又有極輕極微的表不和時,服小建中湯榮衛充足之后,能促進人體的自然療能,有時可能促使自汗而解,這在醫學術語上叫做寓汗于補。而桂枝加芍藥湯的主藥是芍藥,使以破陰結、通脾絡、止痛為目的,連飴糖也沒有,就只能和中,不能建中,連自汗的希望也沒有了。
      最后從加大黃談起。  桂枝加芍藥湯已經不能解表,那么桂枝加大黃湯就更不能解表,這已不辨自明了。但是就愛大黃是否為了滌蕩腸胃中的腐穢呢?誠如一見用桂枝湯就想到是解表一樣,人們在習慣上,也往往一見加大黃,就想到是下大便。其實舊愛大黃固然能下大便,但是用大黃并不都是為了下大便。《本草經》稱大黃的作用是“下淤血、血閉寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調中化食、安和五臟”可見大黃是血分藥,善破血滯,兼走腸胃。試看張仲景是怎樣用大黃的吧?治水與血俱結在血室的大黃甘遂湯用之;治熱結膀胱的桃核承氣湯用之;治熱在下焦少腹硬滿的抵當湯、抵當丸用之;治吐血、忸血的瀉心湯用之;治腸癰的大黃牡丹湯用之。以上種種,都是為了祛淤血、通脈絡,而不是為了通大便。又如我們臨床,治兩眥赤脈及血貫瞳仁用之,治丹毒赤腫、水火燙傷亦常用之,都是為了祛瘀通絡,也不是為了瀉大便。為什么在氣血凝滯,出現大實痛的情況下用一點大黃,卻硬要指為通大便呢?
滌蕩腸胃中的留飲宿食,的確也是大黃的專長。但是如果留飲宿食在腸胃,并出現了腹滿腹痛的話,用大黃就得兼用氣分藥,如枳實、厚樸、木香、檳榔等。如果不用氣分藥僅靠大黃,那么氣分不開,結滯不去,就會腹滿不除,腹痛不止,而桂枝加大黃湯,不但沒有氣分藥,而且大黃與辛甘、酸甘合用,大黃又只用二兩,溫分三服,每服合現代二錢,這樣的劑量,能是為了通大便嗎?
    其實用大黃不是為了通大便,本來用不著我們去爭辯,《傷寒論》原文就已經提到了。試看本條之下接著就說“太陰為病脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。”“其人續自便利”就是說,在“醫反下之”之后,其人不是腹瀉了一兩次即止,而是大便繼續溏薄快利,這時如果腹滿時痛或大實痛而要用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯的話,就要把芍藥和大黃的用量,再次予以減少。這是因為“其人胃氣弱易動”怕因此而引起腹瀉,加大黃竟怕出現腹瀉,這能是為了瀉腸中的腐穢宿食嗎?
    那么加大黃究竟是為什么呢?很清楚加芍藥是為了破陰結、通脾絡。破陰結就是破太陰之結滯;通脾絡就是通“小絡引急”大黃是在加芍藥的基礎上又加的,所以除了破陰結、通脾絡之外,還要瀉經脈炅氣”
   本條在理論上,在臨床上,在條文的文字上,是如此清楚,而注家們卻竟然解釋錯誤,就是因為,把桂枝湯的作用和大黃的作用,撇開臨床而做了硬性教條規定的緣故。

 

八、對傳統的錯誤看法要敢破敢立
     
     在封建社會里的知識分子,很多人對于祖國的文化遺產,包括醫學在內,不是以進步的科學真理為依據,而是保持著“注不破經,疏不破注”這樣的守舊思想,他們不但對于所謂“經文”不敢持否定態度,甚至連注經的所謂“名家”也只能服從,不可對抗。譬如有人對某些問題提出新的見解時,就有人會問“你見過有哪一注家是這樣說的?”他們不是從道理上來說服,而是以權威的言論來壓服。
    我們承認,歷代注家們對于《傷寒論》的注解,或從理論上予以發揮,或從臨床實踐中予以論證,貢獻是不少的。然而也要看到,注家們的解釋,也并不都是盡善盡美的。精辟獨到之處是有的;牽強附會,閉門造車的,也不算少。我們如果不加分析,跟著他們的某些錯誤論點鉆進去;或者明知不對,但懾于“名家”的權威,不敢提出異議;或者因為這已經是多數人的看法,不易扭轉,便隨波逐流,人云亦云,這種對學術不負責任的態度,是要不得的。我們的要求是:除了分析舊注要有科學的態度以外,批判舊注還要有反潮流的精神。有分析才會有批判,敢破才能敢立。
   怎樣分析舊注是否正確,從而提出新的見解呢?我認為:凡是越解釋就越神秘、越難懂,這樣的注解就必有問題,就應當撇開舊注,改弦易轍,另找新的論據。譬如前面所說的“傳經”,就是這樣。除此以外,《傷寒論》的舊注中還有一些問題,雖然已為大多數學者所公認,但又確實令人難解,現在提出來重新探討一下。
    (一)風傷衛寒傷榮的問題
     太陽中風是風傷衛,太陽傷寒是寒傷榮,這是從成無己以來,大多數傷寒論注家的共同認識,幾乎沒有人反對了。風為什么傷衛?寒為什么傷榮?又解釋說:風屬陽,衛亦屬陽,寒屬陰,榮亦屬陰,陽邪傷衛,陰邪傷榮,這是以類相從。這是多麼形而上學的解釋啊!這樣的解釋,且不說學者聽不懂,就是做這樣解釋的本人,也不會懂,不過是在自欺欺人罷了。正因為聽不懂,所以到了清末唐容川就起來辯駁說》錯了!應當是寒傷衛,風傷榮。然而寒傷衛、風傷榮,聽著又何嘗能懂?還不是和風傷衛寒傷榮一樣,在自欺欺人嗎?
 
  凡是越解釋越難懂的就必然有問題,就應當另找答案。那么風、寒、榮、衛是怎樣一種關系呢?《素問.皮部論》云“是故百病之始生也,必先中于皮毛。”榮是行在脈中,衛是行在脈外的,因此無論是風是寒,既然必先中于皮毛,那就必然先傷衛。衛氣傷了便怎樣呢?《靈樞.本臟篇》云“衛氣者,所以溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開合者也”尤其是“司開合”這一功能,對于體溫的放散和汗液的排泄,起著極為重要的調節作用。如果衛氣傷了,調節的作用失靈,不是開而不合,就是合而不開。開而不合就是自汗脈浮緩,就衛強而榮弱;合而不開就無汗脈浮緊,就衛強而榮不弱。自汗為風性疏泄,無汗為寒性凝斂。這就是中風、傷寒命名的由來。舊注不去分析風寒對于衛氣的不同影響,也不分析榮和衛的相互關系,卻強把風、寒、榮、衛分了家,就造成了上述錯誤。
    有人會反對說“風則傷衛,寒則傷榮”是《傷寒論》的原文,不能隨便篡改。豈知《傷寒論》的原文,并不都是張仲景的原文。因為《傷寒論》:是經過王叔和的重新加工整理而成的,他為了給學者打基礎,編前增入《辨脈法》、《平脈法》《傷寒例》《痙濕篇》等篇。“風則傷衛,寒則傷榮”,就在辨脈法中。他又為了學者便于檢尋,編后又增入“可”與“不可”等八篇。尤其是“可”與“不可”諸篇之首,有“夫以疾病至急,倉卒尋按,要著難得,故重集“可”與“不可”方治,比之三陰三陽篇中,此易見也”的說明。明明指出是“重集”,不是仲景原編,王叔和整理《傷寒論》其貢獻是不可埋沒的,但又輯入其它雜說,有時使《傷寒論》的本旨,欲明反晦,這一點早已有人批評過。更重要的是,學術研究必須以真理為標準,只要有道理,任何人的意見,都應當采取。如果沒有道理,不但是王叔和,即使是張仲景,同樣也應當提出批評,決不應人云亦云,盲目服從。
   (二)三陰三陽開闔樞的問題
    讀《傷寒論》的注解,往往會遇到“開”、“闔”、“樞”這樣一些名詞,它是根據《內經》“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,“太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”而采入《傷寒論》的注解中的。《內經》中的三陰三陽,本來是代表人體的正常生理現象,它和《傷寒論》中用以代表疾病類型的三陰三陽,并不完全相同。因此,如果說開闔樞在《內經》中還能起到一點幫助理解的作用的話,那么搬到《傷寒論》中來,就可能連這一點作用也不一定有了,我們試舉張隱庵對于《傷寒論》中的三陰三陽開闔樞的一段說明為例,看看開闔樞對于《傷寒論》的讀者,究竟起到了什么樣的作用?他說“夫三陽在外,太陽主天氣而常行于地中,陽明主闔而居中土,少陽主樞而內行于三焦,此三陽在內,而內有陰陽也。二陰在內,太陰為開而主皮膚之肉理,少陰主樞而外稃于肌表,厥陰為陰中之少陽而會通于肌腠,此三陰在外,而外有陰陽也”
    象這樣的解釋對于臨床毫無價值且不說,就是為理論而理論,也不容易講通,譬如厥陰是怎樣為闔的,就不好講了,籠統地稱為“陰中之少陽”,這對于讀者能起到多大的幫助作用,是值得懷疑的。
    凡無助于臨床實踐,而又越解越難懂,越學越糊涂,這樣的注解必有問題。
    開闔樞究竟是怎么一回事呢?要弄清這一問題,應當先從開闔樞這三個詞的產生和演變說起。
    原來三陰三陽的開、闔、樞,《太素--陰陽合篇》和《經脈根結篇》都作“太陽為關,……”“太陰為關,……”肖延平的按語說,這兩個“關”字,日本抄本都寫作“閤”這是關的繁體字“關”的古代簡化字。那么太陽和太陰,究竟是應當“為開”呢,還是“為關”呢?據楊上善《太素》注的意思,門是門關、門闔、門樞三部分組成的。門關的作用,是“主禁者也”。既然是“主禁”之意,自然當作“關”字為是,若作“開”就說不過去了。而且無論《靈樞》、《甲乙》、《太素》,在這幾句之前,均有“不知根結,五臟六腑,折關、敗樞、開闔而走”這樣一段文字。既然前文是“折關、開闔、敗樞”下文就應當是“為關、為闔、為樞”了。
    為了證實開闔樞確實是關、闔、樞的演變,茲再舉《素問--皮部論》以作證明。《素問--皮部論》里有“陽明之陽,名曰害蜚”,“少陽之陽,名曰樞持”,“太陽之陽,名曰關樞”,“少陰之陰,名曰樞儒”,“心主之陰,名曰害肩”,“太陰之陰,名曰關蟄”等語。據日本人丹波元間《素問識》的考證(文繁不錄),害蜚當作門扉(即門扇、門板),樞持當作樞杼(即門腳、門軸,門的開闔,全仗此軸),關樞是“持門戶”的橫木(即門栓),樞當作樞檽(柱上承木之斗拱),害肩當作闔肩(扉上容樞之枅),關蟄當作關槷(即門撅,在門當中兩扇門相合處,用以防止門過于合向里去)。由此可見:太陽、太陰為關,關指關樞、關槷,陽明、厥陰為闔,闔指闔扉、闔肩,少陽、少陰為樞,樞指樞杼、樞檽。這本來是古代建筑學上的一些名詞,古人用于三陰三陽,其目的是以比類、取象的方法,幫助學者領會其大體意義。誠如丹波氏所云“且害蜚、樞持、關樞之類,為三陰三陽之稱者,不過藉以見神機樞轉之義,亦無深意焉”。而有的注家,卻偏偏就此傳抄之誤,在開闔樞上大作其文章,注《傷寒論》者尤其如此,結果把《傷寒論》越講越玄,學者越聽越糊涂。這有什么用呢?不過是在故弄玄虛,嚇唬人罷了。
   
     (三)蓄水癥是太陽之邪循經入腑,熱與水結在膀胱的問題
     太陽病蓄水癥,是指71條至74條的五苓散癥說的。對于這幾條的解釋,從前就有不少注家稱之為太陽腑癥,認為是太陽之邪,循經入腑,以致熱與水互結在膀胱所致。尤其是近幾年來,從各地出版的《傷寒論講義》之類來看,對上述意見,幾乎全部一致起來,未見有誰提出異議。
    蓄水癥是太陽病中幾個重點病變之一,太陽之邪如何循經入腑,又如何使熱與水互結在膀胱?我覺得很難理解,而且這對于理論和實踐,又都是很重要的問題,所以提出來讓大家討論一番,是值得的。
    蓄水癥就是水的代謝異常,主要是水的排泄有問題。因此研究一下水在正常情況下是怎樣運行的?在太陽病中又是什么原因影響水的正常運用?對于解決上述問題,是會有幫助的。
    《素問--經脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”這就是正常人體內水代謝過程的簡要敘述。“脾氣散精,上歸于肺”是代的過程;“通調水道,下輸膀胱”是謝的過程。這里討論的是蓄水,其主要矛盾在“謝”的方面,所以重點講講“水道”和膀胱的作用,以及二者的相互關系。
   
《素問--靈蘭秘典論》云“三焦者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”這說明:三焦是行水之道,膀胱是貯水之器,水的排泄,是通過上中下三焦,最后進入膀胱貯存起來,到一定程度再排出體外。這就可以推知:如果是三焦不利,水道不暢,水就不僅會郁在下焦,而且還會郁滯在人體上中下各部組織內,使上焦不能如霧,中焦不能如漚,下焦也不能如瀆。如果不是三焦不利,而僅僅是膀胱不能排泄的話,那就會形成尿潴留,出現小便難、小腹滿等癥狀。尤其是小腹滿這一癥狀,膀胱蓄水時必然存在,而在三焦水道不暢的情況下,其水下輸膀胱的功能遲滯,是不能,或極少可能形成小腹滿的。
   
明白了上述道理,我們再看看太陽病的蓄水證,是怎樣一些癥狀吧,71條是“脈浮、小便不利、微熱、消渴。”74條是“渴欲飲水,水入則吐。”這兩條都是典型的蓄水證,但這些癥狀中并沒有“小腹滿”。而“消渴”這一癥狀,恰巧就是水飲停蓄,致使正津不布,也就是上焦不能如霧的表現。由此可見,把蓄水的病理看作是三焦不利,比看作是蓄在膀胱,更有說服力。
    再看,蓄水證是怎么形成的吧。71條是“太陽病,發汗后,大汗出”,72條是“發汗已”,73條是“傷寒汗出而渴”74條是“中風發熱六七日”。太陽中風本來就“汗自出”,所以把這幾條合起來,可以看出,蓄水證是出現在太陽病發汗之后。為什么這樣呢?《靈樞--本臟篇》云“三焦,膀胱者,腠理毫毛其應”。原來人體內的水液,由三焦外出皮膚腠理就是汗,由三焦下輸膀胱就是尿。汗和尿雖然出路不同,名稱各異,但在體內時不能分家,而且都與三焦膀胱有關,因此,汗多者尿必少,汗少者尿必多。太陽病的發熱、脈浮,水液本來就有升向體表準備作汗的趨勢,表虛自汗者自不必說,即使是無汗表實證,也可因發汗而使水液乘勢外泛,尤其是平素三焦氣化不足的患者,一經大汗,或者中風汗出延至六七日,水液由于外應皮毛,其下輸膀胱的功能就會逐漸減弱,但其上行外泛之水,又不能盡出體外,就勢必留滯于三焦,這就形成了小便不利、消渴的蓄水癥。有的注家認為蓄水癥是太陽之邪循經入腑,豈有由于發汗竟把經邪引入太陽之腑的道理?注家之所以把蓄水癥解釋為循經入腑,是根據經絡與臟腑的關系,撇開臨床,又加以想象而得出來的。經絡和臟腑之間,肯定是有關系的,但經絡不是水的通道,因此把蓄水癥說成是循經入腑,是講不通的。
    有人說,水雖然不能循經入腑,但是太陽經中之熱,是可以循經入腑,與膀胱中之水相結的。這一說法,正好就是所謂“熱與水結”的理論根據,因此有必要分析一下,蓄水癥的病理是否水因熱結,這樣,就連是否循經入腑,也可以不辨自明了。
    治療太陽蓄水證的主方是五苓散,請看五苓散是否具有利水并兼清熱的作用吧!
    五苓散中的利水藥是茯苓、豬苓、澤瀉。其中只有澤瀉味咸微寒,稍有清熱的作用,而茯苓、豬苓,都味甘性平,只能利水,不能除熱。尤其是方中的桂枝和白術,一屬辛溫,一屬甘溫,一味微寒的澤瀉加入兩味溫性藥中,硬說本方能清熱利水,實在太勉強了。真正熱與水結致成小便不利是有的,譬如豬苓湯證就是這樣,但是豬苓湯證并不是熱邪循經入腑,方中也不用桂枝和白術,而是除茯苓、豬苓、澤瀉之外,更為重要的是用阿膠養陰,用滑石甘寒利竅。
    習慣勢力、傳統觀念總是不容易改變的。就以這幾條蓄水證而論,本來并不是難以分析的問題,只是由于從前有些注家是這樣說的,于是總有人為這些注解找論據、作辯護,他們除了引用經絡和臟腑的關系以證明“循經入腑”之外,還常引用《傷寒論》原文以證明蓄水證必小腹硬。如125條云“太陽病,身黃,脈沉結,小腹滿,小便不利者,為無血也”他們說:這就是太陽病蓄水證=和蓄血兩大腑證的鑒別。其所以需要鑒別,就是因為蓄水證也有小腹滿。還有人由于臨床應用五苓散治膀胱尿潴留,確實行之有效,因而也認為這幾條蓄水證就是水蓄在膀胱。這些說法都是片面的看問題,我們當然知道小便不利又加小腹滿是蓄水證,但這并不是說所有的蓄水證都小腹滿。五苓散可以治膀胱尿潴留,但是也有針對性,而不是能治所有的尿潴留,更不是凡用五苓散都是為了治尿潴留。尤其是125條的“身黃,脈沉結,小腹硬、小便不利者”這雖然也算蓄水,但這是茵陳蒿湯證,予以茵陳蒿湯,就能“一宿腹減,黃從小便去也”。它和這幾條五苓散證,根本沒有對比的價值。
    辯者會說,名家舊注就是這樣說的,。但是翻閱舊注,各家意見并不一致,譬如張令韶就說“小便不利者,乃脾不傳輸。”張隱庵說“大汗出而渴者,乃津液之不能上輸,用五苓散主之以助脾。”都沒有說水蓄在膀胱。尤其是柯韻伯解釋水逆證云“邪水凝于內,水飲拒絕于外,既不能外輸于玄府,又不能上輸于口舌,亦不能下輸于膀胱,此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下輸膀胱是三焦不利,不是膀胱蓄水,不過這些說法,比較起來,還是少數,所以未被人們所重視。但是要知道,真理有時是在少數人手里的。

 

九、對原文要一分為二

     《傷寒論》的寫作,在當時是成功的。但時代在前進,科學在發展。若以現代的醫學水平來衡量千余年前的作品,無疑是會有一些唯心的、落后的東西。因此不能把《傷寒論》看成天經地義,而是要去蕪存菁,一分為二。現從以下幾個方面予以評價。

    (一)在辯證方面
     臨床證明,有些疾病,如果用傷寒法辯證,依傷寒方用藥,其療效往往出人意表,為現代醫學所不及,這已是中西醫務工作者所共認的事實。但在辨病方面,還是很不夠的。《傷寒論》中之所謂病----例如六經病,在現代醫學看來,屬于多種不同熱性病(也包括某些雜病)的不同階段,譬如頭痛、發熱、惡寒的太陽病,傷風、流感以及其他熱性病的初期,都可能出現。發熱、惡熱、口渴、便秘的陽明病,則是多種熱性病的中期或末期的共同癥狀。口苦、咽干、目眩或往來寒熱、胸脅苦滿的少陽病,則多見于感冒或并發胸膜、肝膽等疾患。自利不渴的太陰病,則多見于消耗性疾病出現心力衰竭時。心中痛熱的厥陰病,慢性萎縮性胃炎有時也出現這樣的癥狀。因此,要弄清楚疾病的本質和病原、病灶,以便掌握疾病發展、變化的全過程,做到心中有數,單憑六經辯證,還是遠遠不夠的,還必須中西醫結合,弄清楚究竟是什么病。
     (二)在理論方面
     例如“六經辯證”這是《傷寒論》在祖國醫學方面突出的貢獻。它確實是為后世臨床大開了方便之門。但是也要看到
    1、六經辯證本身,就存在著教條。譬如少陰篇三急下癥,明明是燥屎形成的腸梗阻,只因為癥狀表現為“下利消水”,而不是“大便硬”。是“口燥咽干”,而不是大渴欲飲水,是“腹脹不大便”,而不是大便難,便不叫陽明病,卻叫少陰病,這是證明。又如:同是寒濁為患的吳茱萸湯癥,表現為“食谷欲嘔”就劃歸陽明;表現為“吐利、厥冷”就劃歸少陰;表現為“干嘔、吐涎沫、頭痛”,就劃歸厥陰。同是停水不渴的茯苓甘草湯癥,汗出者,劃入太陽;“厥而心下悸者”,劃入厥陰。同是胸中停痰的瓜蒂散癥,“氣上沖咽喉,不得息者”,劃入太陽;“胸中滿而煩,饑不能食者”,便劃入厥陰。同是陽虛水泛的真武湯癥,“發熱、心下悸,頭眩”的,寫在太陽篇;“腹痛、小便不利、四肢沉重”的,寫在少陰篇。甚至連“脈滑而厥”的白虎湯癥,“下利、譫語”的燥屎癥,也編入厥陰篇。這種撇開疾病本質,只依現象來分經的做法,實是典型的教條。
    2、六經辯癥,不但其本身存在著教條,而且在后世溫病學說“衛氣營血”辯證的相形之下,也顯得不夠。譬如衄血、蓄血、熱入血室、桃花湯癥、黃連阿膠湯癥等,以六經辯證就遠不如以衛、氣、營、血辯證,更便于臨床。
    下面舉例說明以六經辯證代替榮、血辯證所致成的錯誤。
    257條云“病人無表里癥,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之,假令已下,脈數不解,合熱則消谷喜饑,至六七日不大便者,有淤血,宜抵擋湯。”
    258條云“若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也”
   這兩條,從下之前的“無表里癥”、“發熱”、“脈浮數”,結合下之后的“挾熱便膿血”來看,可能本病就是溫病學說中的氣血兩燔癥。因為“無表里癥”,是說發熱的同時,并不兼有惡寒、身痛、頭痛等表癥,也不兼有腹滿、潮熱、便秘等里癥。這樣的發熱、脈浮數,就啟示了數為榮熱、浮為熱蒸于氣的可能。尤其是下后脈數不解的兩種結局:一是六七日不大便者,有淤血;一是下不止必便膿血,更清楚地說明病已涉及榮血,這本應清榮、涼血,或透熱轉氣,采用清榮湯、化斑湯之類的方劑,卻竟用了下法,這就導致榮熱內陷,出現“脈數不解”和協熱、便膿血等變癥。
    由此可見,在張仲景寫《傷寒論》的當時,對于榮‘、血的辯證,在理論上尚未形成,臨床實踐也缺乏這方面的經驗。
    除了六經辯證這樣的理論,存在著以上這些缺點以外,在其他方面,就說治則吧,理論上也不完善。譬如表癥兼見里實癥,始終堅守“先解表、后攻里”這一原則,直如天經地義,不可更改。就連二陽并病,僅僅是“面色緣緣正赤”也要先解之熏之,先治太陽,后治陽明(見48條)這遠不如后世的雙解散、防風通圣散之類的表里兩解等方法,更為適用。
     (三)在診斷方面
     診斷方面有寶貴的經驗,但有些方面,還很原始,而且也有錯誤。
    譬如對于陽明病里實、里熱的診斷:有潮熱者,此外欲解,可攻里也”,“手足然汗出者,此大便已硬也。”“小便利者,大便當硬。”|小便少者,此但初頭硬” 以及少陰病的診斷:“但頭汗出,故知非少陰也,”“小便色白者,少陰病形悉具”等等,這些寶貴的臨床經驗,不勝枚舉。但是有些方面,還很原始,僅就舌診來說吧,《傷寒論》那么大的篇幅,其中僅有“舌上燥而渴”|“舌上胎者”、“舌上白胎水滑者”、“口干舌燥”等寥寥幾條,這遠不如近代舌診,對舌質、舌苔的形成、色澤,分析的更為具體,更為詳盡。
    又如11條“病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也,身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。”
     這里以皮膚代表邪在淺層,以骨髓代表邪在深層,不但是概念不清楚,而且在個別特殊情況下,這一診斷方法也不可靠。譬如陰盛格陽的通脈四逆湯癥,就能“身反不惡寒”而不是“欲得近衣。”
     在診斷方面,不但存在著上述的疏漏和教條,而且也有錯誤。如237條“陽明癥,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久淤血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵擋湯下之。”這分明是消化道內出血,其所以喜忘,也是血并于下,上氣不足(大腦貧血)所致。這樣的脫血癥,不去治腸胃,卻攻下淤血,診斷上倒果為因,治療上也逐末忘本。雖然祖國醫學對于內出血的治療,有時采用活血行淤法,也有利于出血點的愈合,但這里指出的是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻劑,這顯然是以破血逐瘀為目的,而不是以治療出血點為目的。其錯誤的根源,就是因為診斷方面存在問題。
    還有一些診斷方法,近似于江湖醫生的騙術。如75條“未持脈時,病人手叉自冒心,師因教試令咳,而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛故如此,”為了弄清病人是否因過汗傷陽而導致耳聾,不直接詢問,卻令病人作咳來試探,這種弄虛作假的騙人伎倆,不加批判,反作為醫學的心傳,這是很可鄙的。
     又如論中有所謂“不治、死”等癥,這在當時那樣的醫療水平,可能是那樣的,但在現代的醫療條件下,采用強心、急救等措施,未必就是死癥。
    由于缺乏科學的診斷技術,所以對于病灶,只能籠統地指出其大概的部位。譬如“此冷結在膀胱關元也”只能使人想象、揣摩,而不能像現代醫學那樣,具體指出是某一臟器,某一組織。又如“脅下素有痞”也不能像現代醫學那樣指出是腫瘤、是臟器、是肝、是脾。
    (四)在方劑用藥方面
     方劑、用藥簡練、靈活、嚴格,確有精辟獨到之處,但有些方面,還是不如后世的成就。
    前已提到,先汗后下,有時不如后世的防風通圣散、雙解散等一方兩解,更為穩妥而可靠。又如陽明中風用梔子豉湯,就遠不如劉河間的三黃石膏湯。茲再舉一例來說明今勝于昔,后來居上。
    212條“傷寒若吐若下后不解,不大便五六日上,至十余日,日晡所,發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀;若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者,但發熱詹語者,大承氣湯主之,若一服利,則止后服。”
    病已發展到“循衣摸床、惕而不安”的程度,這分明是熱熾傷陰、肝風內動的危癥,這只有滋陰潛鎮,如后世的一甲、二甲、三甲復脈等湯,以及大、小定風珠等酌用,才為對癥。即使有腹滿不大便的癥狀存在,也應當采用新加黃龍湯、增液承氣湯等增水行舟法,才能立足于不敗之地。而那時還沒有這樣的方劑,所以只能采用大承氣湯來作孤注一擲,是很不理想的。
    (五)其它方面
     如治療方法中的噀灌,以及熏、熨、溫針、燃針等火劫法,現代已不多見,至少是在治療外感熱病方面,很少見到。而在《傷寒論》中,卻占了相當大的篇幅。文字方面,也可能有脫簡或傳抄的錯誤。如176條“傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之。”注家們雖然作了許多解釋,也做了許多更正,但仍是不能令人滿意。又如98條的最后一句,“食谷者噦”語法上既不蟬聯,對于全文又毫無意義。凡此都可能是脫簡或傳抄的錯誤,都不要強作解釋。

 

 

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